咽鼓管功能不良

病理及分类

咽鼓管具有通气维持中耳气压平衡、排泄中耳产生黏液、防声和防逆行性中耳感染功能。咽鼓管功能不良发病率成人占1%～5%，10岁以下儿童占40%。鼓室成形术患者70%存在咽鼓管功能不良。根据病程，可将其分为：
①急性咽鼓管功能障碍，病程小于3月。
②慢性咽鼓管功能障碍，病程大于3月。
按病变性质，可将其分为：
①咽鼓管开放障碍（dilatory Eustachian tube dysfunction），包括功能障碍（functional obstruction）、动力障碍（dynamic dysfunction）和解剖阻塞（anatomical obstruction）。
②空气压力变化诱发的咽鼓管功能障碍（baro-challenge-induced eustachian tube dysfunction）。
③咽鼓管异常开放症（patulous eustachian tube dysfunction）。

病因

病因未完全阐明。咽鼓管功能不良发生的主要原因是管腔过于关闭，或过于开放，或在任一端存在异常的压力。咽鼓管发生管内阻塞常见的病因包括反复的上呼吸道感染和积液性中耳炎，变态反应，鼻炎和鼻窦炎，胃食管返流，吸烟等。咽鼓管的管外阻塞常见于鼻咽部肿瘤或腺样体肥大，但常见的为腺样体肥大。咽鼓管功能性开放不良主要指咽鼓管主动开放障碍，常见原因是管周肌群功能改变或咽鼓管柔顺性增加或两者兼有。当咽鼓管旁的肌肉出现缺失或畸形，尤其是腭帆张肌失效，就有可能改变咽鼓管旁肌收缩的力量和方向，从而不能有效的开张ET管腔，影响咽鼓管通气功能。影响管旁肌群功能常见病因为先天性腭裂，腭或颅底的肿瘤，或手术影响管周肌肉活动能力，神经肌肉病变，管周炎症和肌肉萎缩等。因腭裂患者两侧的腭帆提肌和腭帆张肌在中线处连续性中断、止点向前移动、软腭缩短，因而导致咽鼓管扩张无力，功能障碍。先天性腭裂和唇腭裂的患者中，约79%的患者伴有咽鼓管功能不良。咽鼓管的柔顺性增加亦是另一主要原因，ET软骨细胞密度减少，弹性蛋白密度降低，Ostmann脂肪垫体积减小都可使ET缺乏劲度，过于松软，进而腭帆张肌收缩时不能正常开放。咽鼓管异常开放与之正好相反，严重时在静息状态下也开放，鼻咽部分泌物易返流入中耳，对中耳的保护能力降低。一般认为咽鼓管异常开放与咽鼓管软骨周围的淋巴组织或脂肪垫的萎缩有关或咽鼓管表面活性物质生成增多，咽鼓管开放压降低，使得管腔异常开放。

临床表现

急性咽鼓管功能障碍常常有上呼吸道感染史，有时有过敏性鼻炎和中耳炎史；空气压力变化诱发的咽鼓管功能障碍常有乘飞机或者潜水史；咽鼓管异常开放症常常无明显诱因，部分患者最近有体重下降史，或者有习惯性吸鼻史。

耳部压力感、闷胀感、堵塞感，耳痛，出现爆裂声或者嗡嗡声，或者自听过响，眩晕，所有临床表现对于诊断并没有特异性，可以进一步发展为积液性中耳炎、粘连性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎。

咽鼓管异常开放症临床症状在平卧位时或者上呼吸道感染时减轻，运动后症状加重。

诊断

缺乏特异性的诊断标准，建议作ETD诊断时补充问卷量表调查。根据耳镜鼓膜检查（鼓膜正常/异常），鼓室负压（＜100毫米水柱），气骨导差≥15分贝，做出诊断。
①耳镜检查。鼓膜内陷、出血，或者透过鼓膜可见鼓室积液或者积血，或者正常。咽鼓管异常开放症患者鼓膜可以随呼吸而内外运动。
②鼓室图。“C”型图、“B”型图或者正常。
③纯音测听。正常或者轻-中度传导性听力下降。
④咽鼓管压力测定。该系统可以计算出开放延迟指数（R值），它的大小取决于鼻咽部压力增加的时间。当R＜1时提示咽鼓管功能正常。R＞1时提示咽鼓管功能不良，当R值无法测出时提示咽鼓管阻塞。对于无鼓膜穿孔的患者，改良测定法比旧式咽鼓管压力测定法更能精确地传递出咽鼓管的压力动态范围，更具有可行性。
⑤电子鼻咽镜检查。了解咽鼓管咽口情况。
⑥计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和三维重建。CT可以显示ET骨部，尤其是颞骨高分辨CT可以清晰地显示咽鼓管鼓室口，在轴位平面上双侧咽口也可以清晰显示。MRI对软组织有高对比度，可以清楚显示咽鼓管软骨、腭帆张肌、腭帆提肌及其周围筋膜。

治疗

包括：
①内科治疗。积极治疗上呼吸道感染、变应性鼻炎、鼻炎和鼻窦炎和食管返流。
②咽鼓管吹张。包括捏鼻吞咽法（toynbee method）、捏鼻鼓气法（valsalva method）、导管吹张法（catheterization）、饮水通气法（Politzer method）、Earpopper咽鼓管吹张。
③外科治疗。腺样体切除术，腭裂修补术，鼓膜切开置管术。激光ET成形术和ET球囊扩张成形术（balloon eustachian tuboplasty; BET）是研究热点，其作用机制及其对咽鼓管功能的影响尚未完全明确，因此需要进一步多中心的前瞻性研究。