颈部闭合性创伤

病因

颈闭合性创伤多由钝力撞击所致，如拳击、扼颈、挤压、交通事故等。损伤的部位一般视钝力撞击方向而定。当钝力从正面直接撞击颈部时，多伤及喉、气管、甲状腺；当钝力从侧面撞击颈部时，多伤及血管、神经、食管、肌肉、颈椎等。

临床表现

颈部闭合性创伤按创伤程度分为轻、中、重、严重四度：
①轻度闭合性颈部创伤。颈部皮肤无破损，皮肤可见有轻度淤血或擦伤，喉功能无障碍；吞咽时候头活动正常，咳痰无血；间接喉镜检查会厌、劈裂及声带活动正常。
②中度闭合性创伤。轻度呼吸困难，咳痰带少量血迹，轻度声音嘶哑；局部压痛、皮肤淤血、喉无变形，声门下黏膜充血，有血迹，声带活动正常。症状可在5～7天消失。
③重度闭合性创伤。伤后立即有声音嘶哑，轻度呼吸困难并有逐步加重的趋势；咳血性分泌物。局部有压痛，喉无变形，声带活动微弱；声门下黏膜下血肿，甲状软骨和环状软骨可有不同程度挤压，甚至移位。
④严重闭合性颈部创伤。当时明显声音嘶哑，进行性呼吸困难，颈部软组织逐渐气肿明显，皮肤严重淤血，筋膜、肌肉不同程度挤压。甲状软骨和环状软骨及黏膜撕裂甚至移位。气管环与环状软骨下缘断裂；气管坠入纵隔。

诊断

有明确的外伤史，注意了解暴力的性质和受伤时的情况。
①气管闭合性损伤，常同时伴有喉挫伤，主要表现为气管损伤处疼痛，吞咽及转头时疼痛加剧。气管壁损伤后血液流入气管，可引起阵发性刺激性咳嗽，痰中带血。气体通过破裂的气管壁可进入皮下组织，产生皮下气肿，为气管损伤的一重要体征。气管黏膜肿胀、软骨损伤或可并发纵隔气肿及气胸，均可引起呼吸困难，甚至窒息死亡。伴喉挫伤及喉返神经损伤者，可出现声嘶，甚至失音。
②甲状腺闭合性损伤，程度较轻者，除局部疼痛和压痛外，常无其他症状。损伤较重时，主要症状为颈部局部血肿形成，常见颈前正中甲状软骨附近肿胀、压痛，多以一侧为重，血肿不断扩大，可压迫周围神经、血管出现相应症状。如压迫喉返神经、喉上神经、舌下神经、舌咽神经等，可出现声嘶、声音低沉、伸舌偏斜、呛咳等症状；压迫呼吸道则导致呼吸困难，甚至窒息；压迫颈内动脉或静脉则可能出现不同程度脑供血不足，甚至脑水肿等症状。
③咽及食管闭合性创伤，主要表现为局部明显压痛，吞咽时疼痛加剧，常伴有吐血及呕血。当空气、唾液及食物经咽和食管破裂处进入皮下及颈深筋膜间隙，引起皮下气肿、纵隔气肿、气胸、并可继发颈深部及纵隔感染，可出现不同程度的呼吸困难。
④颈动脉创伤性栓塞，发生于颈内动脉，较少见，一旦发生，后果严重。主要表现为颈部血肿，常出现于颈动脉三角区；血肿增大可压迫颈交感神经、迷走神经、舌下神经、舌咽神经，出现Horner综合征、声嘶、伸舌偏斜、咽反射消失等；若伴有血管痉挛、血栓形成，阻塞动脉管腔，可引起脑缺血症状。

局部检查视诊可见颈部皮肤肿胀、淤血。触诊可有明显压痛，合并皮下气肿者可扪及捻发。在颈动脉三角区发现肿大包块，应警惕颈动脉栓塞可能。应注意患者的全身检查，监测病人的生命体征，意识改变，注意身体其他部位有无合并损伤。

辅助检查包括实验室检查、内镜检查以及影像学检查。实验室检查包括血常规、出凝血时间等。病人情况允许条件下行纤维喉镜、支气管镜检查，了解喉、气管损伤的部位和程度。纤维食管镜检查可了解咽及食管损伤的情况。影像学检查包括颈部、胸部正、侧位X线摄片和计算机断层扫描（CT）有助于判断创伤的部位和范围，以及有无气胸及纵隔气肿。食管造影X线摄片可显示食管破裂的部位和大小。对于怀疑颈动脉创伤性栓塞者，数字减影血管造影（DSA）检查为最可靠诊断方法。

治疗及预后

颈部闭合性创伤的治疗主要是要保持呼吸道通畅，预防感染，早期修复创伤，减少后遗症。对于颈动脉创伤性栓塞者需解除血管痉挛，防止血栓形成和扩散，保证大脑血供。

一般治疗包括：
①气管及甲状腺损伤，较轻者可先予以抗感染及对症治疗，但需密切观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，尽早行气管切开。
②咽及食管损伤者，除用有效抗生素外，需绝对禁食，必要时可通过静脉营养或鼻饲饮食。
③颈动脉创伤性栓塞，病情不重者可先保守治疗，病人需绝对卧床休息，严格限制头颈部活动，适当应用血管解禁药以及抗凝剂防止血栓形成（注意对脑出血者禁用）。

手术治疗包括：
①气管闭合性损伤。黏膜损伤较小不需缝合，较大的黏膜损伤则需缝合。气管软骨骨折或移位者应予以复位，并缝合软骨膜；如气管软骨为粉碎性损伤或气管完全离断，气管向上下退缩，可游离损伤的上下两端气管，行气管端端吻合；胸段气管损伤需在解除呼吸困难的前提下，开胸修复气管。
②甲状腺挫伤，保守治疗无效、出现呼吸困难加重及神经压迫症状者，应手术探查、清除血肿、修补甲状腺。
③咽及食管闭合性损伤较大者应早期行期缝合术。若伤口已有感染，应积极抗感染治疗；伴脓肿形成者需及时切开引流，再行二期缝合。
④颈动脉创伤性栓塞保守治疗无效、血栓继续扩大，阻塞颈动脉引起脑缺血等严重并发症者可考虑手术取出血栓。

术后处理包括：
①对气管切开者，需做好气管切开术后常规护理。
②咽及食管闭合性损伤者，必要时给予鼻饲饮食或给予静脉营养，直到食管造影显示食管破裂处已愈合。
③颈动脉创伤性栓塞者，术后应防止继发性血栓的形成，可适当应用抗凝药。

评价

颈部闭合性创伤较轻者预后均较好。对于气管、食管损伤严重，尤其并发感染者，可能会在损伤处形成肉芽或瘢痕，造成气管或食管狭窄。颈动脉创伤性栓塞经保守治疗无效行手术者，危险性极大，死亡率和致残率均高。