肠结核

病因和发病机制

肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数由牛型结核分枝杆菌（饮用未消毒的带菌牛奶或乳制品）所致。经口感染是主要途径。患者多有开放性肺结核或喉结核，经常吞下含菌痰液而引起本病；常与开放性肺结核患者密切接触，也可被感染。细菌进入胃肠道后，可累及胃肠道任何部位，但以回盲部最常见，这与含细菌的肠内容物在回盲部停留较久和回盲部淋巴组织丰富有关。肠结核也可由血行播散（如粟粒性结核））或腹腔内结核病灶直接蔓延（如女性生殖器结核）引起，少数情况下也可是原发结核感染。

肠结核多位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠，少见于直肠，偶见于食管、胃。按大体病理，肠结核可分为溃疡型、增生型和混合型（兼有溃疡和增生）。

临床表现

腹泻是溃疡型肠结核主要表现之一，每日3～5次，粪便多呈糊状，黏液血便少见，可呈腹泻-便秘交替。增生型肠结核以便秘为主。腹痛多位于右下腹或脐周，呈间歇性，常为痉挛性阵痛，餐后可加重，排便或肛门排气后缓解。体检常有腹部压痛，多在右下腹。腹痛亦可由肠梗阻引起。腹部肿块常位于右下腹，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。溃疡型肠结核可有结核毒血症状，表现为发热、盗汗、倦怠、消瘦和贫血等。可同时有肠外结核的临床表现。增生型肠结核全身情况一般较好，可无明显发热。并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，瘘管和腹腔脓肿远较克罗恩病少见，肠出血较少见，少有急性肠穿孔。

实验室和其他检查

实验室检查中，粪便常规检查可见少量白细胞和红细胞，隐血试验可阳性。患者可有贫血、红细胞沉降率增快。结核菌素（PPD）试验或γ-干扰素释放试验阳性有助本病诊断。电子计算机断层（CT）扫描小肠造影或X线小肠钡剂造影对肠结核诊断有参考价值。可显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔狭窄、肠段缩短变形。结肠镜检查可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，对本病诊断有重要价值。内镜下病变肠黏膜充血、水肿、溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄等改变。镜下活检组织送病理检查有助于确诊。

诊断

有以下情况时应考虑本病：
①有腹泻、腹痛、右下腹压痛/腹块或原因不明肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。
②电子计算机断层扫描小肠造影或X线钡剂检查发现肠道溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。
③结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症性息肉或肠腔狭窄。
④有肠外结核感染的证据，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验［常用的为T细胞斑点检测（T-Spot TB试验）］阳性。如病变组织（活检或手术切除标本）病理检查能发现干酪性肉芽肿则具有确诊意义，病变组织中查见抗酸染色阳性杆菌或培养出结核杆菌有助诊断。

高度怀疑肠结核者如抗结核治疗2～6周后症状明显改善，2～3个月后肠镜检查病变明显好转，可做出肠结核的临床诊断。对诊断有困难而又有手术指征的病例可行剖腹探查，病变肠段或（和）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊。本病需要与克罗恩病、结肠癌、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿等鉴别。

治疗

目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。

休息与营养可加强患者抵抗力，是治疗的基础。抗结核化学药物治疗是治疗关键。抗结核化学药物选择、用法、疗程详见肺结核病的治疗。应对症治疗：腹痛可用抗胆碱能药物；摄入不足或腹泻严重者，应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对不全性肠梗阻患者，需行胃肠减压。手术治疗的适应证包括：
①完全性肠梗阻。
②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者。
③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者。
④诊断困难需剖腹探查者。

预后和预防

取决于早期诊断与及时治疗。病变在早期渗出性阶段，治疗后可以痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量和足够疗程，也是决定预后关键。预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴，肺结核患者不可吞咽痰液。应保持排便通畅。并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。