止血机制

正常止血机制

正常的凝血止血过程可分为三个阶段：
①初级凝血止血过程（一期止血）。受损血管的收缩、内皮下胶原组织的暴露及血小板在受损血管表面的黏附、聚集和形成初期止血栓，历时3～7分钟。初期止血需血管性血友病因子（von Willebrand factor，简称vWF）的参与。凝血因子FⅧ、vWF介导血小板黏附并促使血小板释出血管活性物质（如血小板第4因子），后者又加强血小板的聚集反应。临床上常应用出血时间来判断初期止血功能，它是反映血小板功能的敏感指标。
②次级止血过程（二期止血）。指在形成初期止血栓的部位进一步形成纤维蛋白凝块。活化的血小板表面在血小板活化时释出膜磷脂和钙，有效地集合参与在凝血酶原激活物中的凝血因子，从而催化凝血酶的形成。损伤局部产生的凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白，后者进一步加固血小板血栓并网罗红细胞使持久性血凝块增大，促使更多的血小板活化、释放出活性物质及活化的血小板合成并释出血栓素A2；同时凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ，纤维蛋白稳定因子）的活化，使纤维蛋白交联而形成稳定的纤维蛋白凝块。临床采用全血凝固时间来衡量二期止血过程，正常持续8～10分钟。
③止血的第三阶段。血块收缩形成牢固的凝血块，完成止血。由血小板聚合物，纤维蛋白丝和陷入的红细胞所组成的疏松的网状物，通过此过程形成了牢固的凝血块。此期需要血小板内肌凝蛋白和血栓收缩蛋白的收缩，使血小板发生收缩而压缩凝血块。体外测定此期需要经历1小时。

止血过程一旦发生，即在局部迅速而局限地进行，不致扩展到全身。血液循环系统仍保持液态，因为正常机体除止血机制外还存在一系列的抗凝血机制，即血浆中存在着有抑制凝血的因子和纤维蛋白溶解系统（使凝血块溶解）来参与维持止血机制的平衡。若机体止血功能不完善，如血小板过少或过多、凝血因子异常时，常会导致病理性出血或血栓栓塞。

血管壁的止血机制

参与止血作用的血管主要是小动脉、小静脉和在两者之间的毛细血管，其基本结构可分为内膜层、中膜层和外膜层。

结构
内膜层由内皮细胞组成。血管内皮细胞是位于循环血液与血管壁内皮下组织之间的单层细胞，内皮细胞有一种特异的细胞器，称为棒杆状小体，其为vWF因子贮存加工的场所。内皮细胞合成和分泌的其他分子包括血小板活化因子、凝血酶敏感蛋白、纤维连接蛋白、纤溶酶原激活物抑制剂-1和血栓调节蛋白等。

中膜层是在内皮细胞和外膜层之间的结构，包括基底膜、微纤维、Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型胶原、平滑肌和弹力纤维。基底膜是一种胶原蛋白，能支撑内皮细胞及诱导血小板的黏附和聚集，并启动内、外源性凝血过程。平滑肌和弹力纤维参与血管的收缩功能。此外，血管内皮细胞和中膜层均可表达组织因子，启动外源性凝血过程。

外膜层由结缔组织构成，是血管与组织之间的分界层。

止血功能
①加强收缩反应。血管损伤时，通过神经轴突反射和缩血管活性物质释放，使受损血管收缩以利于止血。已知的缩血管活性物质当中，内皮素-1是内皮细胞产生的最强烈缩血管活性物质。
②血小板激活。通过vWF、血小板活化因子及血栓素A2的作用下，以血管内皮细胞下肢原暴露为基础，使血小板发生黏附和聚集，形成血小板栓子。
③凝血系统激活。胶原暴露后，激活凝血因子Ⅻ、血管内皮细胞表达Ⅺ/Ⅺa活性，并结合活化的Ⅹa加速内皮细胞表面凝血酶原的激活；内皮细胞表达组织因子；分别启动内、外源性凝血过程。
④影响纤溶系统。通过血管内皮细胞合成分泌纤溶酶原激活物抑制剂-1发挥抑制纤溶系统的作用。
⑤其他。通过激活凝血因子Ⅻ和激肽释放酶原生成激肽；激活血小板释放血管通透性因子；两者共同的作用使血管通透性增加、血浆外渗、血液浓缩、血黏度增高、血流缓慢，有助于止血。

血小板的止血机制

结构
电镜下，血小板由表面结构、骨架、细胞器和特殊膜系统四部分组成，各部分组成各有特点。
①表面结构。主要由糖萼蛋白和细胞膜组成。糖萼蛋白为细胞外衣，由糖蛋白和糖链部分组成，是许多血小板膜受体（腺苷三磷酸、肾上腺素、胶原、凝血酶）的所在部位；细胞膜主要由蛋白质和脂质组成，其中膜脂质磷脂酰丝氨酸主要分布在内侧面，在血小板激活时转向外侧。
②骨架系统。包括微管和微丝，前者维持血小板的形状，后者的肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝构成血小板的收缩蛋白，参与血小板的收缩、微足形成和释放。
③细胞器。电镜下血小板内有许多细胞器，其中重要的是α颗粒、致密（δ）颗粒、溶酶体（γ）颗粒。
④特殊膜系统。主要包含致密管道系统和开放管道系统。前者参与花生四烯酸代谢、前列腺素合成、血小板的收缩活动和释放反应，后者是血小板内与血浆物质交换的通道。

止血功能
主要包括黏附功能、聚集功能、促凝功能、释放反应及血块收缩功能等。
①黏附功能。指血小板黏着于血管内皮下组分和其他异物表面的功能，血小板膜糖蛋白GPⅠb-Ⅸ作为vWF的受体，通过vWF和内皮下胶原结合来实现。
②聚集功能。指血小板与血小板之间相互结合形成血小板团的功能。激活的血小板在Ca2+存在的条件下，膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa作为纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原、vWF、Fn发生聚集。
③促凝功能。指血小板参与凝血的过程。其中，血小板第3因子（PF3）促凝活性，特指PF3参与凝血因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+和Ⅹa-Ⅴa-Ca2+复合物的形成；接触产物生成活性（CPFA），指血小板受二磷酸腺苷（ADP）或胶原刺激后，CPFA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅻ；胶原诱导的凝血活性（CICA），血小板受ADP或胶原刺激后，CICA从血小板膜磷脂成分释放，激活因子Ⅺ；α颗粒中凝血因子（Ⅴ、Ⅺ、纤维蛋白原）的释放。
④释放反应。指血小板在活化中由于病理因素或诱导剂的作用，将其颗粒内容物通过开放管道系统释放到细胞外的过程。
⑤血块收缩功能。通过激活血小板的肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的相互作用，形成的血小板微足的向心性收缩来完成。
⑥维护血管内皮的完整性。血小板填充血管内皮细胞脱落形成的孔隙，参与血管内皮细胞的再生和修复，增加血管壁的抗力，降低血管壁的通透性和脆性。

血浆凝血因子

已知至少有14种凝血因子，包括经典凝血因子12个和激肽系统2个。经典凝血因子采用罗马数字命名。除因子Ⅳ是钙离子外，其余均为蛋白质。除因子Ⅲ存在于组织外，其余均存在于血浆中。

凝血过程的瀑布学说

凝血过程主要包括两种理论。

经典的瀑布学说
认为凝血过程是一系列的酶促反应，其中包括内源性、外源性凝血途径和共同通路。接触激活相是内源性途径的始动阶段，内源性途径是生理性凝血过程的主要途径，外源性途径是次要的凝血途径。

现代凝血理论
20世纪90年代先后提出的理论认为，凝血过程分为两个阶段。首先是启动阶段，血管受损后，组织因子立即与FⅦa结合，启动组织因子途径（外在途径），但由于组织因子途径抑制物（TFPI）的存在，外在途径的作用是短暂的，只能形成微量凝血酶。然后是放大阶段，由外在途径生成的微量凝血酶反馈激活血小板和FⅤ、FⅧ、FⅪ，通过内在途径生成足量凝血酶，以完成正常凝血过程。在病理性止血过程中，凝血过程由于内皮细胞或单核细胞在损伤、感染、内毒素、细胞因子、缺氧作用下表达产生组织因子而启动，组织因子在凝血过程中属于主要地位。