肾结核

结核菌由原发病灶经血行抵达肾而引起的肾特异性感染性疾病。

病因
肾结核是全身结核病变的一部分，多经血行感染，少数也可是原发感染后的扩散。开始在肾皮质内形成多个结核结节，第一次感染没有临床症状时称为病理性肾结核。当机体全身或局部抵抗力下降，细菌数量多、毒力大时，结核病灶就得到发展机会，病变侵犯肾盏、肾盂，出现肾结核的临床表现，称为临床型肾结核。

肾结核的早期病变为多发结核结节，结核结节可彼此融合，中心发生坏死。破溃一般发生在肾乳头处，中心发生坏死，形成干酪样组织。干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞，一旦空洞形成多不能自愈而逐渐扩大。肾盏及肾盂黏膜上的结核，也在肾内经淋巴、血行或直接蔓延，从肾的一部分扩散到其他部分，最后形成多数空洞、肾积脓，使整个肾脏遭到破坏。

结核钙化也是肾结核常见的病理改变，可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。少数病人全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失、输尿管闭塞，含有结核分枝杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转、愈合，形成所谓的“肾自截”。这个病理过程可能要经过15～20年。但病灶内仍存有大量结核分枝杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而忽视。

结核病变也可继续沿泌尿道下行侵及输尿管、膀胱、尿道，最后可形成一侧患肾无功能，挛缩膀胱及对侧肾积水的晚期肾结核。也可侵及男性生殖系统，如输精管、前列腺、精索、附睾及睾丸等，形成泌尿系统结核与男性生殖器结核并存的局面。

临床表现
肾结核多发生于20～40岁的青壮年，男多于女，约90%为单侧病变。
①尿频。最早发生的症状，排尿时有灼热感并伴有尿急、尿痛。早期为含脓液和结核杆菌的尿液刺激膀胱所致，晚期则为结核杆菌侵犯膀胱黏膜引起结核性膀胱炎。
②血尿。多在膀胱刺激征后出现，是肾结核的重要症状。出血来源以膀胱为主，肾脏来源亦有；出血严重时，血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。膀胱受侵犯形成结核性溃疡，尤其三角区多见，故以终末血尿多见。
③脓尿。是肾结核的常见症状。脓尿程度轻重不等，严重者可成米汤样，可混有血液，呈脓血尿。
④肾区疼痛。较少见，仅小部分患者可有不同程度的肾区疼痛，偶有出血、坏死组织脱落引起肾绞痛。继发非特异性感染后也会引起患侧肾区疼痛。
⑤肾区肿块。10%的患者可触到破坏严重的、巨大的肾脏，或继发感染后肿大的肾脏，当对侧肾脏因输尿管膀胱开口受损、出现肾积水时，也能触及积水的肾脏。
⑥全身表现。全身症状常不明显。晚期肾结核可出现消瘦、乏力、低热、盗汗等结核病的一般表现。男性常见的是并发生殖系结核。严重膀胱结核，对侧肾脏也受累时，可出现肾功能不全的表现。部分病人可出现高血压。

诊断
慢性膀胱炎是诊断肾结核的线索，凡有未明原因的慢性膀胱炎症状，尿内又有蛋白及红、白细胞者，应考虑肾结核的可能。在男性，原发性膀胱炎很少见，如同时伴有生殖系结核，更应想到肾结核可能。下列检查有助于诊断：
①尿沉渣涂片镜检可发现结核杆菌。
②尿多偏酸性，尿内有蛋白、白细胞、红细胞。
③中段尿结核杆菌培养可发现结核杆菌。
④尿聚合酶链式反应（PCR）可检测出结核菌。
⑤血沉加快往往提示结核在活动期。
⑥X线平片可见肾区钙化影或全肾广泛钙化，静脉尿路造影（IVP）可了解病变范围，分肾功能等；B超及计算机断层扫描（CT）有助于对该病的诊断。膀胱镜检查可见膀胱内病变，如黏膜充血、溃疡、浅黄色结核结节、肉芽肿及瘢痕形成等，必要时可行活检术；但挛缩小膀胱禁用膀胱镜检，以免损伤膀胱。

治疗
抗结核药物适用于早期肾结核，多采用三联用药，常用药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。用药要充分，且疗程计划一定要完成，中途停药，易造成病菌残留和复发。用药期间需定期复查细菌学和X线检查，以观察疗效。服药期间应同时服用保肝药，以防止抗结核药物引起肝损伤。同时应定期行肝肾功能检查，注意药物的副作用。

手术治疗前需首先用药物控制全身结核菌感染，且需排除全身其他部位活动性结核病灶存在，否则会引起血行播散。手术的另一原则是在切除结核病灶的情况下尽可能保存正常肾脏组织。
①肾切除术。肾结核破坏严重、结核性脓肾、无功能肾、合并高血压、大出血等在对侧功能正常的情况下可切除患肾。
②肾部分切除术。如果病变仅局限于肾脏一极，保守治疗无效，病变有向全肾扩展的危险时，可行肾部分切除，条件是该侧输尿管无严重病变。
③病灶清除术。适用于长期保守疗法无效的小范围病变。对侧肾积水，严重者可行肾造瘘术或输尿管皮肤造口术，如膀胱情况允许可行输尿管膀胱再植术；结核性挛缩膀胱可行乙状结肠或回肠扩大膀胱术。

输尿管结核

绝大多数由肾结核中结核分枝杆菌下行播散至输尿管引起。单纯性输尿管结核极其少见，大多继发于肾结核，且与肾结核同时存在。

病因
结核杆菌首先侵袭输尿管黏膜层，进一步侵及黏膜下层及肌层，出现结核结节、溃疡、肉芽肿，最终发生纤维化，致输尿管增粗变硬、管腔节段性狭窄，引起肾积水，加速肾脏结核的进展。

临床表现
输尿管结核患者多伴有肺结核或肾结核病史。早期可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，当病变侵犯血管后可出现血尿。单纯输尿管结核一般没有明显的尿路刺激症状，但仔细询问病史患者常有轻微尿频、尿急、尿痛、血尿等症状单独或合并存在。结核全身症状常不明显，当形成皮肤窦道后可有低热、乏力等。晚期输尿管梗阻后可引起同侧上尿路积水继而出现腰痛。有严重肾积水时，可触及增大的肾脏，肾区有叩痛。

诊断
结合患者肺结核和肾结核病史，早期有尿频、尿急、尿痛等症状，并进行性加重，伴血尿、脓尿。血沉增快，尿液有大量红细胞、白细胞，有时可找到结核杆菌。患侧胀痛，肾脏增大有触痛。膀胱镜检可见膀胱黏膜充血或存在结核性结节，输尿管口周围明显。静脉尿路造影（IVU）检查可见早期输尿管扩张，粗细不一，边缘不规则，有时呈串珠状；晚期为挛缩而僵直，可有条索状钙化。计算机断层扫描（CT）可见输尿管中段和远端狭窄，肾盂及输尿管的扩张。

治疗
首先以抗结核药物为主，具体同肾结核药物治疗方法。手术治疗的方案取决于输尿管病变的部位、长度和肾功能情况。坚持联合用药和足够长的疗程是治疗彻底的关键。

膀胱结核

由结核分枝杆菌引起的膀胱特异性感染性疾病。常继发于肾结核。

膀胱结核多伴随泌尿生殖系结核同时存在。结核性膀胱炎患者的最初症状多为尿频，后尿频加重并伴有其他膀胱刺激症状。如果膀胱症状加重，黏膜有广泛溃疡或膀胱挛缩，容量缩小，则排尿每天达数十次，甚至发生尿失禁。

病因
继发于肾结核，少数由前列腺结核蔓延而来。早期病变不明显，仅为黏膜水肿、充血和溃疡，晚期侵及肌层，发生纤维化后可形成膀胱挛缩。病变累及输尿管口引起狭窄或闭锁不全可致肾积水。膀胱结核常由肾结核演变而来。

临床表现
因多数膀胱结核来源于肾结核，所以早期病变可能局限于肾脏，往往没有临床症状。随着病情进展，膀胱刺激征明显，除尿频外，多伴尿急、尿痛、脓尿等，抗结核治疗好转。而膀胱挛缩的患者除尿频及尿失禁外，常无尿痛、脓尿、血尿等。膀胱结核的患者，尿频更加严重，因为病变蔓延形成结核性膀胱炎。

诊断
患者常有肾结核病史，结合典型的膀胱刺激症状，辅助检查尿中常有大量红细胞和脓细胞，尿结核杆菌培养60%阳性。膀胱造影可见膀胱边缘毛糙，不光滑。造影见膀胱容量缩小到50毫升以下，部分患者对侧有膀胱—输尿管回流。膀胱镜检见膀胱黏膜充血水肿和结核结节，膀胱挛缩后可见膀胱容量变小，边缘不规则，活检可证实为结核。

治疗
包括：
①结核性膀胱炎抗结核治疗、用药方法及疗程同肾结核。手术治疗旨在去除不可修复的破坏病灶，解除梗阻，抢救肾功能。基本原则是无泌尿系、男性生殖器以外的活动性结核灶；手术前必须至少抗结核2周以上，术后仍需要继续完成治疗方案。
②挛缩膀胱（容量小于50毫升）的手术治疗。手术前与结核性炎症刺激引起的膀胱痉挛鉴别。经过3～6个月抗结核治疗炎症消退容量恢复者，多为膀胱痉挛，无须手术；若无好转，则为膀胱挛缩。手术方式有肠膀胱扩大术、尿流改道术等。

尿道结核

结核分枝杆菌侵及尿道引起的结核病变，少见。临床上可出现尿频、排尿困难等。少数可形成尿道瘘。