颈动脉体瘤

病理

病因与长期慢性缺氧和基因突变有关。颈动脉体瘤（CBT）的发病原因主要集中在两个方面：缺氧和分子生物学。

缺氧

高原居民长期慢性缺氧可能与本病发生有关尤其是慢性缺氧，无论是持续性还是间断性的，对于颈动脉体都是刺激。引起颈动脉体的腺体肥大、增生，相反组织内氧含量过高，可以引起颈动脉体的萎缩。慢性持续性缺氧一般发生在慢性呼吸系统疾病或者是长期居住在高海拔地区的居民。慢性间断性缺氧情况，如睡眠呼吸暂停综合征等。

分子生物学

颈动脉体瘤作为神经内分泌肿瘤的一种，与其他神经内分泌肿瘤类似，与基因的遗传或突变关系密切。线粒体复合物Ⅱ（Mitochondrial complexⅡ），也就是琥珀酸脱氢酶（SDH）的基因突变在头颈部副神经节瘤，尤其是家族遗传性副神经节瘤的发生中占有重要的作用。有文献报道，10%～50%的颈动脉体瘤具有家族性，是一种外显率与年龄相关的常染色体疾病。可遗传者，肿瘤发生于颈动脉体的概率是发生于其他解剖部位的5.8倍。家族史阳性的患者，其平均发病年龄明显比散发者早，前者平均为38.3岁，后者平均为47.7岁，且女性好发（家族性CBT中，男∶女=1∶2；而散发性CBT中，男∶女=1∶4）。与散发肿瘤相比，基因突变在家族史阳性或双侧肿瘤中更为常见。

线粒体复合体Ⅱ（即琥珀酸脱氢酶SDH）是一种异四聚体，参与三羧酸循环和有氧电子链的传递。由SDHD、SDHB、SDHC、SDHA 4个亚单位组成，SDHA和SDHB是该复合物的亲水催化部分，具有高度保守性；SDHC和SDHD是疏水膜内在蛋白质，形成细胞色素b，连接催化亚单位和线粒体内膜的基质部分。其中，SDHD、SDHB和SDHC分别定位于11q23、lp35-36和lq21-23，这些基因异质性失活突变，是CBT发生的重要危险因素。在家族遗传性副神经节的患者中发现了4种与基因突变明显相关的类型，分别命名为：PGL1、PGL2、PGL3和PGL4。发现头颈部副神经节瘤相关的基因突变有10余种，分别为：SDHD、SDHAF2、SDHC、SDHB、VHL、SDHA、RET等。

临床表现

大多数颈动脉体瘤是良性的，生长缓慢，恶性率占5%～10%。CBT主要症状为颈前三角区肿块，较常见于下颌角下方，早期不易发现，肿瘤增大后根据肿瘤侵犯或压迫神经的种类及程度可出现疼痛、眩晕、呛咳、吞咽困难、声嘶、耳鸣等症状，多为单侧。触诊呈圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚，左右活动，无触压痛，与皮肤无粘连，肿瘤表面可触及动脉搏动，与脉搏一致，可有海绵样感及轻微传导性搏动，挤压略缩小，听诊可闻及微弱血管搏动音。根据CBT有无儿茶酚胺样分泌功能，可将CBT分为非功能性CBT（不能分泌儿茶酚胺类物质）和功能性CBT（能分泌儿茶酚胺类物质），其中大多数为非功能性CBT，少数为功能性CBT，分泌的神经活性物质，如一氧化氮合酶、胰岛素样生长因子、S-100蛋白、肿瘤坏死因子、白介素-6等。典型功能性颈动脉体瘤，除颈侧区包块外，常出现头痛、多汗、心悸、面色苍白和恶心，偶有震颤、焦虑或胸痛。

诊断

对于CBT的分型，通常采用1971年Shamblin分型，具体分为3型。Shamblin Ⅰ型：CBT与血管壁无明显粘连，能够完整剥离而对血管壁未造成破坏。Shamblin Ⅱ型：CBT与血管壁部分粘连或包裹，尚能完整切除。Shamblin Ⅲ型：CBT与血管壁粘连严重或完全包裹，切除后需血管壁修补或血管重建。对于颈动脉体瘤的Shamblin分型，术前通过影像学检查可以做到准确评估。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）在头颈部副神经节瘤，特别是颈动脉体瘤的诊断中具有明显优势。数字减影血管造影术（DSA）为检查和诊断CBT最重要的手段，被认为是金标准。同时可以初步确定肿瘤大小，评估肿瘤血供，还可行术前栓塞治疗，评估颅内情况。因此，DSA检查对术前制订计划和告知患者手术相对风险是很重要的。Shamblin分型在CBT的治疗及预后方面具有重要的指导意义。一般来说，Shamblin Ⅰ型和Ⅱ型的手术治疗难度较小，并发症少。Shamblin Ⅲ型由于侵犯了血管和神经，手术难度大，术后并发症发生率高。

治疗

该病的治疗包括手术、放疗、化疗和观察治疗。颈动脉体瘤首选以手术治疗为主的综合性治疗方法，但其解剖位置特殊，且随肿瘤发展，对颈总、颈内外动脉包绕越严重，手术并发症较大，风险高。因此应早诊断、早手术，避免肿瘤与周围大血管及神经的粘连，增加手术难度。

术前评估

通过影像学检查建立Shamblin分型后，行全脑数字减影血管造影术。DSA对颈动脉术前风险评估的内容包括：测定返流压力、评价Willis环、球囊阻塞试验，寻找责任血管，必要时栓塞责任血管。通过DSA检查，可以测得颈动脉舒张压和收缩压。采用舒张压作为返流压，当低于50毫米汞柱，终止球囊试验。同时Willis环造影分析原因，如果Willis环发育纤细，可以进行Matas法压颈，用工具或手压迫患侧颈动脉5～20分钟，根据耐受情况逐渐延长，无头晕、视物模糊、对侧身体无力等脑缺血症状为阴性，出现则为阳性。如果Willis环没有发育，这样的患者压颈部试验是没有效果的，此时应该尽量避免切除颈动脉，同时备好重建的准备。当返流压大于50毫米汞柱，一般对侧颅内血管代偿良好，再行Willis环造影进一步观察其开放状态。如果Willis环开放良好，可以进行球囊阻塞试验，球囊阻塞试验20分钟，或者降压20%缩短为10分钟，如果没有头疼、意识障碍，球囊试验阴性，否则球囊试验阳性。如果Willis环交通支纤细，可以尝试压颈1～3个月，如果手压Matas试验，直到试验阴性后才进行手术。如果阻塞试验持续阳性，则必须做颈动脉重建的准备，如果位置非常高或者颅内外有侵犯，建议保守治疗；如果重建条件成熟，可以手术切除同时被重建。所以，建立以DSA为核心的术前评估体系对于减少术中大血管的损害至关重要。

手术方式

通过详细的术前评估，选择合理的治疗方案。颈动脉体瘤首选手术治疗，具体手术方式有：单纯性的肿瘤剥离术，瘤体切除、颈总动脉和颈内动脉重建术和颈动脉连同瘤体切除术。

术前询问患者有无家族史至关重要，遗传性颈动脉体瘤具有多发性瘤体发病，基因突变概率高等特点，所以其治疗方案的制订是与单发性颈动脉体瘤有所不同。头颈部多发性副神经节瘤最常见是双侧颈动脉体瘤，临床医师对于该病的诊治思路包括：充分完善相关检查，根据瘤体大小和分期、瘤体的数目和位置、单侧和双侧、家族性或者非家族性、SDHB相关肿瘤或者其他基因检测结果、年龄及一般身体状态、患者本人意愿等综合指标制订个性化治疗方案。以双侧颈动脉体瘤的手术方案制订为例，双侧颈动脉体瘤均分期切除。

术后处理

颈动脉体瘤手术风险大，最主要风险就是术中血管损伤大出血和颅神经损伤。颈动脉破裂出血是颈动脉体瘤最严重的并发症之一，为减少大血管意外，术中对瘤体体进行“孤岛化”处理，即循序渐进将瘤体周围组织和瘤体逐步剥离；若术中出现血管壁撕裂伤，必须重建颈动脉，这一点在双侧颈动脉体瘤处理原则显得尤为重要。另一手术并发症为后组颅神经损伤，最常见的是迷走神经和舌下神经损伤，副神经、面神经及颈交感神经损伤也有报道。对于多发性副神经节瘤来说，迷走神经的术中保护是至关重要的。如果双侧迷走神经损伤，一期手术时可能出现术后窒息，饮水呛咳等神经损伤症状，原则采取分期手术。二次手术的基本前提是对侧迷走神经的完整，如果迷走神经已经损伤离断，除非能完整保留第二次的迷走神经，否则选择放疗。

预防

由于CBT的潜在多发性、恶变性和家族遗传性，因此患者术后的随访工作尤其重要。随访工作要持续患者的一生，以监视肿瘤有无复发和远处转移。所有患者都应行SDH基因检测，包括SDHB、SDHC、SDHAF2和SDHD。多发性副神经节瘤常发生SDHD和SDHAF2突变，而SDHC基因突变罕见。对于患者亲属，尤其是有家族遗传性倾向的家族亲属应当进行基因分析，对于存在SDH突变的亲属应当列入随访计划中，以便早期发现病灶，早期治疗。若发现存在SDHB基因突变，发生恶性副神经节瘤可能性大，所以应密切随访，每年一次体格检查或者头颈部MRI检查。