颈部开放性创伤

按创伤程度，颈部开放性创伤可分为：
①轻度开放性颈部创伤。创伤范围限于皮肤、皮下组织、筋膜和颈阔肌，未损伤到喉腔及咽腔，气管正常。无呼吸困难、发育正常。
②中度开放性颈部创伤。颈部浅层肌肉损伤；甲状软骨和环状软骨割裂损伤到喉腔；舌骨上缘平面切割进入咽腔或伤及会厌软骨。无严重呼吸困难，局部创面有不同程度污染。
③重度开放性颈部创伤。损伤范围较广，程度较重，伤及深层肌肉，甲状软骨和环状软骨破碎、甲状腺损伤、会厌断离、食管前壁损伤。
④严重开放性颈部创伤。颈部软组织严重损伤，浅深层颈部肌肉隔断，局部淤血严重，喉软骨破损严重，脱离、缺损，颈部血管损伤，由于严重大出血或者严重窒息，抢救复苏成功者少。

开放性血管损伤

病因
枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，亦可发生动静脉瘘。症状有伤口出血或脑神经功能障碍，局部可扪及血肿。颈部动脉横断伤，且伴有严重神经障碍体征者，即使手术修复动脉裂口，终会因脑缺血时间过长而神经功能不得恢复。

临床表现
由于穿入伤的类型及颈部损伤的部位各异，因此症状不尽相同，尤其是合并有其他器官的损伤时，更使症状复杂化。

出血。有大量出血或颈部周围组织内有迅速形成的巨大血肿时，由于急性失血可致休克。但有时小的盲管伤或穿入伤合并有大血管断裂或穿孔时，可仅有小量，甚至完全没有外出血的体征。

神经系统症状。常伴有迷走、舌下、舌咽、面神经损伤的症状，出现声嘶、伸舌偏斜、呛咳、面瘫等。

脑缺血。颈动脉损伤后可引起受伤侧脑缺血，表现为昏迷、偏瘫、失语等。

呼吸困难。由于颈部血管出血及血肿的扩大，气管或喉本身的损伤，可发生呼吸困难。

血肿。动脉血肿的特点是有明显的搏动，伴患侧头痛和放射性耳痛；颈内动脉血肿则有患侧视盘水肿和充血，静脉扩张以及视力减退现象；椎动脉损伤时，则无这些症状。颈内动脉血肿可向咽腔突出，如误诊为扁桃体周脓肿而作切开，患者可立即死亡。进食不慎也可使其穿破引起大量出血。血肿若不及时处理，则可引起继发感染，也可招致出血和脑部并发症。

全身症状出血严重者有心悸、气短、口渴、耳鸣、头昏、不安、惊慌、皮色苍白、脉搏快、血压低等症状。伴其他颈部器官损伤较常见的是喉、气管、食管及甲状腺等。

诊断
颈部有开放性外伤史，局部有出血或血肿形成，血肿搏动明显，并可听到收缩期杂音，伴有脑缺血、神经受压及全身失血症状，应考虑有颈部血管神经损伤。数字减影血管造影（DSA）、颈部B超检查有助于诊断，必要时行颈部伤口探查，以了解损伤的部位和程度，对于有失血性休克等全身状态严重不良患者颈部创口探查必须是在充分备血的前提下进行。

治疗
原则是止血、抗休克、保持呼吸道通畅和预防感染。

止血、抗休克。有活动性出血者立即压迫止血，迅速输血、输液、补充血容量、纠正酸中毒，密切关注生命体征变化。保持呼吸道通畅，有呼吸困难者立即行气管插管或气管切开。

抗感染。大剂量抗生素应用。修复受损的血管及神经，有较大血管损伤者应在补充血容量、纠正休克、解除呼吸困难后立即进行手术探查，根据不同损伤情况采取不同的修复方法。

开放性气管损伤

病因
常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部气肿、气胸、血胸甚至心包压塞和大出血休克等病情，非常凶险，死亡率2%～10%。因此，必须立即现场急救处理，转运中注意保护颈椎，防止再度操作损伤。喉气管连续性被破坏、中断，可致喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短、声门闭合异常、喉气管软组织水肿或黏膜下血肿。从喉气管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿，纵隔气肿，甚至心脏压塞。

临床表现
逸气、失声。损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声的表现。

吞咽困难、转头受限。杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛、吞咽困难、咳嗽无力，不能转动头部。喉气管损伤者，吞咽时出现呛咳可能为食物坠入呼吸道，或为气管食管瘘所引起的。

呼吸困难。因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等或因异物阻塞，喉、气管软骨骨折移位，喉水肿，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。气管有时可完全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绀。

皮下气肿和纵隔气肿。颈部肿胀可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。颈部组织间隙内的气体，可扩展至纵隔，形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流，影响血液循环继而发生呼吸困难。

心脏压塞。纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞，此时，患者静脉压升高心音变弱，血压下降脉搏变慢心脏亦变大。

喉气管软骨骨折移位的早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉的正常标志消失；扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失；有时可扪到折断软骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情况。皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕纵隔气肿的发生。判断喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开的伤口，了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。

诊断
病史有颈部外伤史。

临床表现颈部有开放性伤口；伤口有逸气；患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常，有皮下气肿、胸脊神经损伤等体征。

X线检查。胸部侧位片在纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在；颈椎X线片，可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况；头颈X线片，在疑有舌骨骨折时可协助诊断；计算机断层扫描（CT）也可协助诊断；必要时作颈部血管造影。

间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况，可进行间接喉镜、纤维喉镜或气管镜等检查，以协助诊断。

治疗
纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现，及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，做出恰当处理，以挽救患者生命。及时解除呼吸困难，颈部开放性损伤时必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施：
①排除气道异物。用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。
②防止舌后坠。舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。
③气管插管与断端缝合。喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等，如喉气管断离应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅。
④低位气管切开。待患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。
⑤环甲膜切开术。在紧急情况下也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管橡皮管等以暂时解除患者呼吸困难。待情况稳定后，再行低位气管切开术。此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。
⑥急症喉部探查术。颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。其他常规处治包括止血、抗休克、纠正酸中毒、清创缝合、抗感染治疗、对症支持治疗等。

开放性咽及食管损伤

病因
咽食管连续性中断，连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。咽食管软组织水肿或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。

临床表现
呕血、吞咽困难。咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。

漏物、漏气。吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。

感染。咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。

明确咽食管损伤情况。
①视诊不能明确咽食管有无破裂时，可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口，令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液，使患者吞下，如发现颈部伤口有染料颜色，即表示有咽食管破口。
②行纤维食管镜检查，可直接观察咽食管损伤情况。
③在切割伤中，易发现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，甚至需作颈部切开探查术，才能发现。

诊断
病史有颈部外伤史。

临床表现颈部有开放性伤口；伤口有逸气；患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常，有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。

X线检查胸部侧位片在纵隔气肿时，胸骨侧位X线片，可见胸骨后有空气存在；颈椎X线片，可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况；头颈X线片，在疑有舌骨骨折时头颈X线片可协助诊断；CT扫描也可协助诊断；必要时作颈部血管造影。纤维食管镜检查咽食管损伤时可行纤维食管镜检查，直接观察咽食管损伤情况。

治疗
常规处治。包括止血、抗休克、纠正酸中毒、清创缝合、抗感染治疗、对症支持治疗等。

咽食管损伤的手术处理。手术前放入鼻胃管不仅可以供给营养，且对辨认和查明咽食管破口很有帮助，若术前未能插入鼻胃管可在手术开始时或术中，插入鼻胃管。

咽食管破口的初期缝合。最好用细铬制肠线或Dexon缝线作黏膜外横行缝合以免术后形成狭窄。黏膜外缝合后，嘱患者做吞咽动作，吞咽时如缝合处漏气或唾液必须加缝几针，直至不漏为止。特别长的纵行食管破口，才可用纵形缝合。

咽食管肌层的缝合。为了防止咽食管内容物漏入颈部伤口，对咽食管肌层也要予以仔细缝合，还可用邻近的结缔组织或其他肌肉或甲状腺盖在缝合破口处，并予以缝线固定，以加强破口修复的机会。咽食管损伤时间较长的，也要予以缝合，并引流伤口。

食管断离的处理。食管完全切断退缩者，必须将食管上、下端游离予以对端吻合。

创口引流。咽食管损伤易并发颈部和纵隔感染，常由于手术修复不妥或颈部引流不畅等原因所致。所以，颈部伤口充分引流是修复成功的关键，否则将造成颈部和纵隔严重感染，甚至死亡。必要时，缝合切口的两端都要放置引流条，但须注意引流条不能放置在咽食管破口修复处，以免影响修复处的愈合。