面神经吻合术

简史

1895年，英国外科医生C.A.巴伦斯为一例中耳炎术后面瘫的患者行面神经-副神经重建手术。这是世界上第一台面神经手术。因此巴伦斯被后人称作面神经功能重建手术的鼻祖。

手术适应证：适用于各种原因引起的面神经离断、缺损、分离或不可逆的神经损伤，及其造成的其所支配的区域功能受损，且损伤的两残端神经能够无张力地靠拢。

手术禁忌证：
①电生理检查提示面神经所支配的肌肉失去运动功能。
②严重的伤口污染。

术前准备包括：
①影像学检查。颞骨高分辨率计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）。
②电诊断法。感应电及直流电实验、神经兴奋性实验、肌电图及神经电图检查等。
③常规全身麻醉手术前准备、备皮。

吻合方法

端-端吻合（end-to-end anastomosis）
适用于面神经完全或部分断离而无神经缺损或缺损较小者。方法是用刀片去除残端瘢痕组织形成新鲜创面，用缝线将两断端对位缝合。

注意事项：此术式要求吻合处无张力、准确对位、避免扭曲。

改道吻合（rerouting end-to-end anastomosis）
适用于面神经完全断离合并神经缺损者，因为直接的端-端吻合会造成吻合口张力过大，所以采用改道吻合。面神经的改道吻合术是改变正常弯曲面神经的解剖位置，使其走形变为直线，缩短两神经断端的间距，从而实现无张力的端-端吻合。需要注意的是若神经缺损较大，改道仍不能做到无张力吻合，则需行神经移植术。

注意事项：因面神经改道吻合需将两神经断端游离出来，游离过程中有可能造成神经二次损伤及影响神经的血液供应，术中需特别注意。

端-侧吻合（end-to-side anastomosis）
是把一根或者多根损伤的神经远端吻合在正常的神经外膜开窗处。这种新的神经吻合方法最早在1992年由巴西的F.维泰尔博报道，适用于不易找到神经近心端离断面的患者。包括面神经与其他同侧脑神经的吻合术（erossoverplasty）和两侧面神经交叉吻合术（faciofacial anastomosis）。前者是将患侧面神经的远端与同侧舌下神经或副神经吻合；后者是将健侧面神经颊支通过移植的腓肠神经及其分支与患侧面神经吻合。

最佳吻合时机

面神经损伤当时或者损伤7天之内，尽量争取在60天之内完成修复。

术后并发症：面神经再损伤多因术中操作不当、吻合时张力过大或术后活动导致。面肌挛缩和面瘫因变性的神经无法再生，术后其所支配的肌肉会出现不同程度的挛缩甚至面瘫。舌下神经-面神经吻合术者因损伤舌下神经-面神经会导致吞咽、发声、咀嚼功能障碍。联带运动表现为一组面肌收缩时联带着另一组肌肉也发生不自主的收缩运动。如闭眼时出现口角向上抽动。鳄鱼泪综合征表现为进食时出现患侧溢泪现象，这是由神经纤维再生的过程中支配唾液腺的神经纤维误入支配泪液的神经纤维所致。蹬骨肌收缩表现为面肌收缩时耳内出现胀满感或轰鸣声。

术后康复

药物治疗营养神经药物、糖皮质激素、神经节苷脂类药物等。物理治疗神经电刺激疗法、面部表情肌功能训练等。

术后评估

经过合理治疗，损伤的面神经可以获得不同程度的恢复，至少术后6个月才能观察到表情肌的改善，可根据下表进行面神经功能评定，认为Ⅰ、Ⅱ级恢复满意，Ⅲ、Ⅳ级恢复不满意，Ⅴ级为完全麻痹。

损伤程度	级别	定义
正常	Ⅰ	两侧对称，各区功能正常
轻度功能障碍（刚能察觉，1°～2°）	Ⅱ	仔细观察时，可以察觉到面肌轻度无力。轻轻用力时，眼能完全闭拢，用力微笑时，面部轻度不对称。刚能察觉的联带运动，无挛缩或痉挛
中度功能障碍（两侧有明显差别，2°～3°）	Ⅲ	面肌明显无力，但无损面容。可有抬眉不能，用力时眼能完全闭拢，用力时口部运动有力，但不对称。有明显的联带运动或痉挛，容貌无损
中重度功能障碍（3°）	Ⅳ	面肌明显无力，有损面容。不能抬眉，用力时眼不能完全闭拢，口部运动不对称。严重的联带运动或痉挛。
功能严重障碍（3°～4°）	Ⅴ	闭眼不全，口角仅有轻微运动。通常无联带运动、挛缩或痉挛
完全麻痹	Ⅵ	面肌不能运动，张力消失，无联带运动、挛缩和痉挛

随着医疗水平的进步，显微外科（尤其是机器人手术）、电诊断学和影像诊断学的发展，自体神经、生物合成神经的研究深入，将会开创面神经吻合术的新篇章，这一手术也将造福越来越多的面神经损伤患者。