鼻骨骨折

病因及分类

鼻骨骨质薄而宽，下方缺乏骨质的支撑，且突出于面部，易发生骨折。多由直接暴力引起，如运动时的外伤、斗殴、交通或工伤事故等。小儿扑跌时鼻部或额部着地等也可引起鼻骨骨折。

鼻骨骨折的类型及其程度取决于暴力的性质、方向和强度，故骨折的范围与造成的畸形各不相同。成人的鼻骨间隙紧密相接，外伤后两侧鼻骨易同时骨折，而儿童的鼻骨有明显的裂缝分开，故骨折多限于一侧。

鼻骨骨折从皮肤开放角度可分为皮肤无破损的闭合性鼻骨骨折与皮肤有破损的开放性鼻骨骨折；从骨折累及的范围可分为仅累及鼻骨的单纯性鼻骨骨折与复合型鼻骨骨折。15%的鼻骨骨折伴有上颌骨额突骨折、鼻中隔犁骨骨折、鼻旁窦区骨折、眼眶骨折及鼻骨间、鼻骨、上颌骨额突间骨缝分离，统称鼻区骨折。合并其他颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤时鼻部、筛骨、眶壁骨折为鼻额筛眶复合体骨折。

临床表现

局部疼痛，鼻出血、鼻梁塌陷或偏斜、皮下瘀血等。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻骨骨折常并发鼻中隔骨折，凡因外伤后出现鼻出血，鼻塞或鼻塞加重，应常规行鼻中隔检查。

单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下瘀血。

移位和畸形亦取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位，同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。鼻骨骨折而有移位者，表现鼻梁塌陷或偏斜。

鼻中隔如发生骨折、脱位可出现鼻塞、鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔、黏膜撕裂、软骨或骨质外露。如鼻中隔黏膜下出现血肿，则在中隔一侧或两侧显示膨隆。

诊断

患者具有明确的外伤史及外伤后临床表现，X线片或计算机断层扫描（CT）能显示骨折部位，螺旋CT三维和多平面重建技术可以明确骨折的类型和范围，在诊断时应该了解受伤的原因、时间、暴力打击方向、上前鼻梁是否正直，有无鼻外伤及手术史，将有助于骨折类型的判断及治疗方案的确定。

治疗

鼻外伤后，应及时到医院就诊，同时用冰袋等对鼻背部冷敷，但尽量避免用力按压。若合并鼻腔出血，可捏住双侧鼻翼，同时低头，以防止血液流向咽部。

无移位性鼻骨骨折
对于无移位的单纯性鼻骨骨折，鼻腔外形、鼻通气不受影响者不需特殊处理，待其自然愈合。

移位性鼻骨骨折
有鼻骨移位的鼻骨骨折，应争取在伤后2～3小时局部组织尚未明显肿胀前进行为妥，不仅可使复位准确，还有利于创伤的早日愈合，若就诊时肿胀已稍明显，应待局部软组织肿胀消退后复位。

常用的复位方法有闭合式复位法与开放式复位法，以及鼻内镜下鼻骨复位术。闭合式复位法复位的时机最好在伤后10天以内进行，否则因骨痂形成可给复位带来困难。具体步骤如下：
①伤情评估。检查鼻骨与鼻中隔，如果发现鼻中隔血肿需立即引流以免进一步形成脓肿、穿孔；检查伤侧鼻软骨与鼻骨相接情况，如发现侧鼻软骨撕脱则需手术缝合治疗。
②使用鼻骨复位器将鼻背恢复正中、对称位置。如鼻中隔偏曲需要使用鼻骨复位钳矫正。
③填塞及固定。在鼻腔内填塞纱布止血，测量鼻翼缘到鼻额缝距离，限制操作深度以免损伤筛板。鼻腔内填塞及外鼻鼻夹固定，术后72小时可拆除。
④需注意鼻外伤发生继发性鼻畸形，如鼻中隔偏曲。外伤后鼻骨复位术修复的关键在于鼻中隔伤情的判断，准确诊断鼻中隔畸形与正当复位手法可避免再次手术。开放式复位法一般是在闭合式复位不成功时使用，或针对陈旧性鼻骨骨折时使用。鼻内镜下鼻骨复位术适用于闭合式复位术失败，外伤后10～30天，合并鼻中隔偏曲者。

开放性鼻骨骨折
争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位。鼻中隔损伤出现偏曲、脱位等情况时，应做开放复位。对鼻骨粉碎性骨折，应视具体情况做缝合固定、鼻腔内填塞等。鼻额筛眶复合体骨折多合并严重的颅脑损伤，以开放复位为佳，可使用多个金属板分别对鼻骨及其周围断离的骨进行缝合固定或使用鼻腔通气引流管填压固定。对复合性鼻骨骨折的治疗首先要把抢救患者的生命放在首位，维持呼吸道通畅，积极抗休克、止血治疗，待病情稳定后再行鼻面部畸形矫正，恢复鼻腔生理功能。对于合并脑脊液漏的患者不宜进行鼻腔填塞，以免鼻腔细菌逆行感染颅内。