鼻窦骨折

鼻窦骨折在不同部位有不同表现，通常都有出血、受伤处压痛、淤血、肿胀、鼻通气受阻及头痛等。由于眶壁的2/3是由鼻窦所构成，鼻窦骨折可伴眶骨骨折而出现复视、眼球移位、眼内积血、视力下降等。鼻外伤可影响到颅脑，轻者脑震荡，重者颅底骨折、脑脊液鼻漏，表现为持续性或间歇性鼻内清水样分泌物，随低头、咳嗽、打喷嚏等动作而加重，有时继发颅内感染。严重的鼻外伤，尤其伴有多鼻窦及颅脑、颅骨广泛损伤时，由于剧烈疼痛、严重失血，可引起休克；大量的鼻出血来不及吐出或休克昏迷时无法排出，可阻塞呼吸道而引起窒息；外伤时的异物存留、舌根后坠肿胀也常是窒息的原因。此外，鼻外伤合并颧弓或牙槽骨损伤时，可引起张口困难、牙齿脱落。

病理

额窦骨折
较为复杂，常与鼻额筛眶复合体骨折同时存在，可分为前壁骨折、后壁骨折、鼻额管骨折三种。每一种又可分为线型骨折、凹陷型骨折、粉碎型骨折三种。皮肤未裂开者为单纯性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。按伤情演变过程可分为早期、中期、晚期三个阶段，
①早期。额部皮肤可有挫伤、瘀血、撕裂、皮下血肿等。因额窦黏膜撕裂或骨壁板障静脉出血，窦内可充满血液或血块，额窦后壁损伤可发生硬脑膜外血肿、脑脊液鼻漏、气脑等。
②中期。受伤一周以后，可因感染引起额窦炎、创伤后骨髓炎眶内并发症及颅内并发症。
③晚期。可出现额部凹陷性畸形、额窦黏液囊肿等。

筛窦骨折
常合并额窦、眼眶、鼻根等处的损伤，有时合并视神经管和颅底骨折。筛窦上壁破裂可发生脑脊液鼻漏，内、外壁破裂可损伤筛前动脉而致眶后血肿或大量鼻出血，筛窦气房的碎骨片可压迫视神经球后段，后组筛窦气房破裂可损伤视神经管而致失明。

临床表现

额窦骨折
鼻部症状有鼻出血，额部肿胀或凹陷，眶上缘后移，眼球向下移位，结膜下出血，泪液外溢、视力障碍。重症者可有脑震荡、硬脑膜外出血等颅脑症状。

筛窦骨折
眼部或鼻根部肿胀，鼻腔上部出血，内眦间距增宽或塌陷畸形，视力障碍，患侧瞳孔散大，对光反射消失，但间接反射存在传入性瞳孔障碍[注]。眼底检查多属正常，触诊可发现眶内缘凹陷、鼻额角变锐等。脑脊液鼻漏可在伤后早期发生，亦可在伤后数日或数周出现，中期可并发化脓性脑膜炎。

诊断

额窦骨折
时额部触诊可发现前壁骨折。对皮肤破裂者不宜使用探针向深部探查，以免损伤脑膜。头部鼻额位及侧位X线拍片可显示骨折部位，必要时可作计算机断层扫描（CT）。伴有颅内血肿、颅压增高时，禁忌腰椎穿刺。

筛窦骨折
时可行额位X线拍片及对伤后视力障碍者行视神经骨管拍片（Rhese位），可揭示筛窦骨折。但检查阴性结果不能轻易排除视神经管骨折；必要时作CT，可详细显示眶内、筛窦和视神经管病变情况。

治疗

额窦骨折
隔绝窦腔与颅内的交通，防止鼻源性颅内并发症，保持额部外观，预防畸形。鼻额管损伤和后壁骨折是决定手术方案的关键因素。

常见的手术方法：
①单纯线型前壁骨折，吸出鼻内血块，1%麻黄素滴鼻保持鼻额管畅通，用足量广谱抗生素注射，预防感染。对额部皮肤撕裂者须清洗创口，取出异物，缝合时保留有活力的皮肤，预防畸形。
②前壁凹陷型或粉碎型骨折局麻下沿眶上缘作切口，从额窦底部插入弯形止血钳，将凹陷的前壁挑起，窦内不置支持物，缝合切口，注意保持鼻额管通畅，预防感染。
③复杂性前壁创口检查后壁情况，剥离额部皮肤创口、扩大手术视野，用小钩挑起凹陷的骨片，必要时可自前壁创口检查后壁情况。
④后壁单纯线型骨折若无硬脑膜外血肿或脑脊液鼻漏，则处理原则与前壁单纯型骨折相同。
⑤后壁凹陷型或粉碎型骨折常伴有硬脑膜外血肿。在情况紧急时，可除去额窦后壁，吸出硬脑膜外血肿，初步解除血块对脑组织的压迫。争取时间，必要时请脑外科会诊。后壁粉碎性骨折，鼻额管阻塞，去后壁额窦颅骨化。
⑥根据鼻额管损伤情况，应尽早行鼻额管重建术，以恢复额窦功能。鼻额管功能已丧失者，后壁完整，行额窦黏膜搔刮、额窦填塞和鼻额管封闭。

筛窦骨折
止血并充分考虑邻近组织损伤的治疗。
①对筛窦骨折引起的出血，要及时填塞止血。填塞材料多种多样，可根据情况选用。表面带止血材料的气囊填塞，快速、有效、痛苦小、继发感染率低，有条件时可优先考虑。
②对于严重鼻出血、填塞法无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。对视力障碍者应及早在全身麻醉下行鼻内镜下或鼻外筛窦入路视神经管减压术。对眶壁、眼球等损失情况，请眼科协助诊断。
③脑脊液鼻漏经2周无减少或消失者，可采取CT或放射性核素示踪定位后，鼻内镜下修补。