十二指肠损伤

病因

诊断和处理存在不少困难，死亡率和并发症发生率都相当高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤；后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和衰竭。

临床表现

如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。

诊断

闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂早期症状体征多不明显，鉴别困难，如有下述情况应提高警惕：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放散；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物；血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；计算机断层扫描（CT）显示腹膜后及右肾前间隙有气泡；直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。

治疗

全身抗休克和及时得当的手术处理是治疗的两大关键措施。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。

根据损伤部位，手术方法较多，主要有下列几种：
①单纯修补术。适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。
②带蒂肠片修补术。裂口较大，不能直接缝合者，可游离1小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。
③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。十二指肠第3、4段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除，近端与空肠行端侧吻合（或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合）。
④十二指肠憩室化手术。十二指肠损伤的修补、十二指肠造口减压、胃部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合。一般用于十二指肠、胰腺严重损伤者，但较为复杂。
⑤浆膜切开血肿清除术。十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。
⑥胰十二指肠切除术。手术创伤大、死亡率高。
⑦95%十二指肠切除。对十二指肠毁损严重但是乳头周围尚完整者，可行空肠胃端端吻合、乳头移植至该段空肠。

治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘘等，同时常规放置腹腔引流，积极营养支持，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。