葡萄膜肿瘤

葡萄膜肿瘤主要发生于成年人。按良恶性划分，恶性肿瘤第一位是脉络膜转移癌，属于继发性，其次为葡萄膜黑色素瘤，为成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤。良性肿瘤首位是脉络膜血管瘤，其次为骨瘤、神经源性良性肿瘤等。

葡萄膜黑色素瘤可位于虹膜、睫状体、脉络膜，但其中超过90%的是脉络膜黑色素瘤。尽管从构成比看眼部黑色素瘤仅占全部黑色素瘤的5%，但它是继皮肤黑色素瘤之后的第二常见的黑色素瘤。葡萄膜黑色素瘤更多地发生于浅肤色人群。

发病机制

葡萄膜黑色素瘤的发病机制尚不清楚，其致病基因突变很久以来也是未知的。丝裂酶原活化蛋白激酶（MAPK）通路是黑色素瘤中最被关注的信号通路，该通路中的BRAF和NRAS突变是迄今发现的黑色素瘤中最重要的致病基因异常。尽管葡萄膜黑色素瘤中的MAPK通路早已被证实是激活的，但葡萄膜黑色素瘤中检测不到黑色素瘤中常见的BRAF、NRAS等关键致癌基因的突变。研究发现约80%的葡萄膜黑色素瘤中存在GNAQ或GNA11自体突变，其导致的MAPK信号通路的组成性激活，可能是葡萄膜黑色素瘤发生和发展的重要因素之一。

临床表现

患者最常见的症状是视力下降和/或视野缺损。外观看脉络膜黑色素瘤一般为灰黑色、暗褐色，呈圆顶形或蕈伞状。多数伴有继发性渗出性视网膜脱离。

分类

根据肿瘤的最大基底直径和高度将葡萄膜黑色素瘤分为小型、中型和大型。肿瘤最大基底直径与预后呈负相关。根据组织病理学特征葡萄膜黑色素瘤可分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合细胞型。上皮样细胞型的肿瘤预后较差。

诊断

综合运用间接眼底镜、超声、磁共振成像（MRI）可以对葡萄膜黑色素瘤作出准确率较高的临床诊断。鉴别诊断需考虑脉络膜色素痣、出血、脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌等。

治疗

1.眼局部治疗

治疗方法的选择与肿瘤大小及部位有关。在不影响生存率的前提下尽量保存眼球甚或有用视力。
①巩膜表面敷贴器放射治疗：国际上大多数眼科中心的首选疗法，这属于一种近距离放疗，具体方法是在局部巩膜表面放置一个含125I或106Ru放射粒子的金属盘。建议小型和中型肿瘤采用敷贴放射治疗。
②眼球摘除：肿瘤局限于眼球内时可考虑采用。建议大型肿瘤、疼痛无视力的或无光感的眼球采用眼球摘除。
③眶内容剜除术：适宜于较大范围的肿瘤穿出眼球扩散至眼眶的病例。
④其他治疗：包括温热疗法、质子束放疗、立体定向放疗、肿瘤局部切除术等。

2.全身治疗

尚无证据显示葡萄膜黑色素瘤的全身治疗可以提高患者的生存率。化学治疗、肝动脉化疗栓塞、免疫治疗、免疫靶向治疗、个体化分子靶向治疗以及它们的综合治疗已经应用于葡萄膜黑色素瘤发生转移的病例，但疗效均非常有限。现阶段为延长患者生存时间和提高患者生存质量，入组新药临床试验是治疗转移葡萄膜黑色素瘤的首选。

预后

葡萄膜黑色素瘤主要经血行转移，大约一半的患者最终发生血行转移，多数至肝。对于转移的肿瘤尚无有效治疗方法，发生转移的患者绝大多数在短期内（6～8个月）死亡。在葡萄膜黑色素瘤肿瘤组织中检测单体型染色体3和通过基因表达谱（GEP）对肿瘤分型，是国际上较为公认的评价葡萄膜黑色素瘤预后的方法。对于具有高转移风险的患者，需要进行密切的全身查体，以期早期发现微小的转移灶，争取局部切除的机会，甚或可以加入新药的临床试验。对于具有低转移风险的患者，则无需过度频繁体检，以免影响患者的生活质量。