肿瘤相关性乏力

与正常人的乏力相比，肿瘤相关性乏力程度更严重，更容易令人情绪低落，并且无法通过休息来缓解。持续性乏力导致病人情绪低落，活动能力障碍，从而影响病人的生活质量。绝大多数肿瘤病人在其疾病进程中都会出现肿瘤相关性乏力。肿瘤相关性乏力的发生率高，乏力影响日常生活是肿瘤相关性乏力的重要特征，也是病人感觉抑郁的重要原因之一，其对生活质量及功能的影响大，以及造成沉重的护理负担，所以对其的评估和治疗几乎是每个肿瘤病人康复治疗的中心目标。

肿瘤相关性乏力的发生机制

尽管癌症相关性乏力的发生率很高，但其病理生理学机制尚不明确。已认识到的癌症相关性乏力发病机制包括：肌肉代谢产物的异常堆积、细胞因子异常产生与分布（如白细胞介素-1（IL-6），肿瘤坏死因子等）、神经肌肉功能改变、三磷酸腺苷合成异常、5-羟色胺调节异常、迷走神经传入冲动异常、昼夜节律失调、骨骼肌肉萎缩、皮质醇水平降低神经内分泌免疫功能异常等。肿瘤相关性乏力常发生与疼痛、抑郁、贫血、低蛋白血症、营养不良、恶病质等病变并存。临床缓解这些症状，乏力症状可能减轻。因此，推测乏力的发病与之密切相关。

肿瘤相关性乏力的评估

由于乏力是病人的主观感受，因此在诊断和评估乏力时，医护人员需要依赖病人对乏力的描述及自我评估来判断乏力症状。乏力的评估步骤包括：筛查、初次评估、干预后的动态评估。

筛查：应常规询问癌症病人是否有乏力症状以及严重程度。告诉病人及家属，乏力等肿瘤相关症状的评估和处理，是整个肿瘤综合治疗的组成部分。缓解乏力等症状，将有助于改善病人的生活质量，也有利于抗癌治疗的顺利实施，同时可减少或避免持续性乏力所导致的功能障碍。常用乏力评估量有癌症功能评估-乏力量表和简明乏力评估量表。

初次评估：对于有中度和重度乏力症状的病人，应该进行更有针对性的全面采集病史及体格检查，并进行初次评估。深入了解乏力开始的时间、严重程度、伴随症状、缓解和加重的因素以及对功能的影响。分析乏力与肿瘤、与抗肿瘤治疗及并发症治疗的相互关系等问题。还应该特别注意评估那些与乏力发生密切相关，但又可能通过治疗缓解的相关因素：疼痛、抑郁、焦虑、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平和其他并发症。

动态评估：针对乏力的干预性治疗处理后，应该重新评估病人乏力症状是否改善，分析乏力及相关病情变化。针对乏力的筛查—评估—干预—再评估的循环过程，有助于持续有效缓解病人的乏力症状。动态评估病人的乏力状况，不断改进治疗，是有效处理的乏力的整体治疗过程的组成部分。

肿瘤相关性乏力的康复治疗

有效处理癌症相关性乏力需要综合的康复干预手段。为肿瘤病人提供足够的宣教和咨询是有效治疗肿瘤相关性乏力的核心。首先应针对可治疗的乏力相关因素进行积极的治疗，同时注重有氧运动、能量储备和分散注意力、认知行为治疗、睡眠治疗、家庭支持及心理治疗等康复治疗手段。必要时可考虑选择中枢兴奋剂、激素等药物治疗。

对病人及其家庭的教育和咨询：应该对所有的癌症病人进行乏力及其自然病程的教育。这对那些正在接受乏力治疗的病人尤为必要。在乏力开始之前，应告知病人及其家属乏力的一般模式及历时长短。所有病人应被告知在治疗期间（如放疗、化疗或生物治疗期间）可能会出现中重度乏力。如果出现乏力，可能是由于治疗引起，不一定表示治疗无效或病情进展。每日乏力程度的自我监测记录在治疗记录或日记中可以有所帮助。

积极处理可治疗的乏力相关因素：针对已知可治疗的乏力相关因素进行积极的处理，是乏力治疗的首要措施。与癌症相关性乏力密切相关的因素包括：癌症疼痛、抑郁、睡眠障碍、贫血、营养不良、运动水平下降和其他并发症。如果存在其中任一种乏力相关因素，乏力的处理都应该从积极缓解这些相关因素的治疗开始。如疼痛是癌症病人的常见症状，而乏力则是疼痛的常见伴随症状。遵循癌痛诊疗规范，可以缓解绝大多数病人的疼痛，从而也可有效改善乏力症状。对于合并贫血的乏力病人，接受促红细胞生成素治疗，在改善贫血的同时，可以明显减轻乏力症状。

能量储备和分散注意力：能量储备是指根据病人的体力状况，制定相应日常能量储备计划，维持休息与活动的能量平衡。制定规律的日常作息时间，保持身体力所能及的活动，如踱步。在精力最佳时安排活动，每次只参加一项活动，避免午睡夜间睡眠受干扰。能量储备包括帮助病人安排活动的顺序，以及选择其他的活动。病人应被告知如果他们有中重度乏力，可以将一些不必要的活动延后。常用的办法是使病人确定每日或每周的最高运动量，从而使乏力病人能相应地安排活动。分散注意力的主要方法是娱乐活动。鼓励乏力病人根据自己的喜好，选择自己喜好的娱乐活动，例如听音乐、阅读、社交及游戏等。

运动疗法：保持和适度运动训练是改善乏力的有效干预措施。相对于卧床休息而言，适度增加活动，维持力所能及的身体活动，才是缓解乏力的有效办法。有氧运动训练可以减少机能丧失或提高机能，从而减少需要付出的精力，减轻乏力。在制定特定的运动计划前，需要对并发症和运动禁忌证进行仔细评估。运动计划应该个体化，考虑到病人的年龄、性别、癌症类型、正在接受的抗癌治疗和病人的健康水平。计划应该从低强度、短时间的运动开始，循序渐进，并根据病人的情况及时调整。任何运动计划都必须仔细描述病人的并发症，例如对于骨转移，尤其是负重骨骼受累的骨转移，免疫抑制，中性粒细胞减少，血小板减少，发热的病人，身体活动的方式和活动量应个别对待。安全有效的运动计划应该包括运动类型、强度、时间、频率的安排。有氧运动的类型多种多样，包括有步行、自行车运动等。支持运动疗法是干预癌症相关性乏力的措施的一级证据是建立在大量的研究、高质量的设计、运动对癌症相关性乏力的巨大影响以及交叉研究结论的一致性的基础上的。

心理治疗：心理干预用于乏力治疗的常用方法包括放松训练、行为认知训练及心理支持咨询，帮助病人全面提升应对疾病的认知行为能力及应激能力。在癌症治疗期间需要处理经常与乏力相伴随的抑郁和焦虑。虽然抑郁和乏力联系紧密，但二者之间的确切关系尚不清楚。抑郁和焦虑可能是乏力的特征，但是当严重的乏力影响日常生活时也会引起抑郁。

睡眠治疗：癌症病人主诉睡眠模式严重障碍。失眠和过度睡眠等睡眠障碍，都可能加重乏力。睡眠干预治疗措施包括调整睡眠（规律起居时间，睡前避免饮咖啡及刺激物）；节制睡眠（避免长时间午睡，适当限制上床睡觉的时间）；建立诱导睡眠的良好环境（例如，睡眠时房间黑暗、安静、舒适）；也可以采用认知和行为疗法用来促进恢复夜间睡眠，减少昼间睡眠，同时纠正病人潜在的焦虑和抑郁，有益于改善睡眠，同样有益于增加病人体力。药物的合理应用也有利于改善睡眠。