老年人肺炎

流行病学

肺炎是发生在各年龄段的常见呼吸道疾病，而在老年人群中发病率显著上升。研究表明，在社区中，老年人群发生社区获得性肺炎（CAP）的发病率为25/1000～44/1000，是普通年轻成人的4倍。在康复机构中，老年人肺炎发病率升至33/1000～114/1000。老年人肺炎的住院率为18.3/1000，远高于普通成年人群4/1000的住院率。并且，肺炎住院率随年龄显著上升，自65～69岁年龄段的8.4/1000，升至大于90岁年龄段的48.5/1000。而老年人社区获得性肺炎的病死率高达30%，远超出普通年轻成人。

致病微生物与易感因素

获得感染的场所和环境不同，老年肺炎的病原有较大差异。大多数老年肺炎患者的病原微生物为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、厌氧菌、革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、金葡菌和流感病毒。在老年患者中除多重耐药菌增多，还易出现多种病原菌共存的混合感染。在社区获得性肺炎中，链球菌肺炎是老年肺炎的最常见致病原，嗜血流感杆菌占第2位，革兰阴性杆菌较少见。而医院内获得性肺炎中，克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、变形杆菌和其他革兰阴性杆菌则常见，约占50%～70%。老年人是军团菌肺炎的高危易感人群。该病的发生率和患者年龄直接相关，60岁以上感染的危险性是年轻人的2倍。军团菌肺炎大多数为散发性，偶有暴发性流行，流行多发生于旅馆或医院，与水污染可能有关。军团菌感染常被遗漏，需采用特殊检查技术，如采取呼吸道分泌物进行荧光抗体染色和采用特殊培养基进行细菌培养。引起老年肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的为流感病毒，发生率与年龄相关，70岁以上老年人的发生率是40岁以下者的4倍。年龄是肺炎发生的独立危险因素。

临床表现

临床表现不典型，可起病隐匿，常无咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。老年人基础体温较低，对感染的发热反应能力较差。即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、铁锈色痰和大片肺实变体征。有文献报道老年肺炎，存活者只有28%，非存活者仅13%病程中有发热。老年人咳嗽无力，痰多为白色或黄色脓性，易与慢性支气管炎和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加、呼吸急促或呼吸困难。与呼吸道症状轻微或缺如相反，全身中毒症状则较常见并可早期出现，表现为精神萎靡、乏力、食欲不振、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊，重者血压下降、昏迷。典型肺实变体征少见，血白细胞正常或低于正常者达38.7%，肺部湿啰音易与并存的慢性支气管炎、慢性心力衰竭混淆。

诊断标准

依照“肺炎”诊断标准，发病年龄符合老年人范畴。

治疗

基本同“肺炎”治疗原则。但诊治老年肺炎时，应充分考虑老年人的以下特点：
①老年人的基础疾病和伴随的医疗问题比年轻人多，治疗时应全面考虑，多方兼顾，注意并发症的防治。
②药物的选择和剂量的调整，应根据药代动力学增龄后的改变。
③药物副作用的发生率和严重性增加，用药后需密切观察，尽力保护各重要脏器已老化的功能。着重做好以下几点。

及早发现，及时诊断、治疗
老年人肺炎病情常隐匿、进展迅速，如未及时发现，常导致严重并发症，甚至危及生命。早期诊断、治疗对疾病预后有显著意义。

合理应用抗菌药物
抗菌药物选择是治疗老年细菌性肺炎的关键。由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，在应用抗菌药物时需注意以下事项：
①老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，氨基糖苷类、万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
②老年人常伴有肝、肾功能呈生理性减退，需根据老年人个体情况进行个体化治疗，避免进一步打击肝、肾等重要脏器功能。尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肌酐清除率减量给药。
③由于免疫抑制剂及大量广谱抗生素的应用，条件致病菌、真菌及耐药性细菌的感染也逐渐增多。需注意明确病原菌，采用基于微生物学检验结果的靶向治疗。

重视全身综合治疗措施
老年人肺炎一旦确诊，多需要住院治疗。发热和呼吸急促的患者不显性失水增加，应予补液并维持水电解质和酸碱平衡，以利排痰和减少并发症。体温过高者应予降温，但要避免大量给予解热镇痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱。止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出，但应避免应用强效镇咳剂。痰液黏稠，咳痰困难者可给予湿化治疗、翻身叩背或体位引流，保持呼吸道通畅。低氧血症者给予氧疗，改善患者营养，纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复。鼓励适当活动，注意通便和避免用力，减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生。伴发的基础疾病如糖尿病、冠心病等也应积极治疗。

治疗并发症
老年人出现重症肺炎时，常合并呼吸衰竭、心力衰竭等多脏器功能衰竭。合并呼吸衰竭时常需使用呼吸机辅助通气治疗。心力衰竭者应给予利尿或扩血管药物。抗生素相关性腹泻时，需给予肠道益生菌，明确有无二重感染，必要时调整抗菌药物治疗。出现肝、肾功能不全或消化道出血等并发症时，均应及时给予恰当治疗。