吸入性肺炎

危险因素

误吸的发生率很高，约有50%的健康成年人在睡眠过程中会发生口咽部分泌物的少量吸入。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后的患者，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物也可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差也易发生吸入性肺炎。

意识障碍	镇静、酒精中毒、脑部创伤、脑病、癫痫
咽反射受损/功能下降	鼻胃管或气管插管，球麻痹（延髓性麻痹）
胃肠功能紊乱	食道运动异常，胃食道反流，胃轻瘫，肠梗阻
药物	抗组胺药物、肾上腺素能药物、硝酸酯、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子阻滞剂
其他	肥胖症、分娩

病理生理机制

误吸后的临床表现差别迥异，从亚临床表现如干咳、发音障碍，到爆发性的危及生命的呼吸衰竭。误吸的病理生理过程，可因叠加继发的感染、肺脓肿、气道阻塞、外源性脂质性肺炎、慢性间质纤维化等因素而进一步复杂化。

吸入物决定肺实质炎症的范围及病情进展。一般可将化学性吸入性肺炎分为2期，1期为紧随误吸事件发生后的咳嗽、气道痉挛，2期则从误吸4～6小时后出现肺内炎症开始。

胃源性误吸，是误吸最主要的因素之一。因低pH值的胃液和/或颗粒状食物成分的吸入，而导致肺炎。基于动物实验，胃源性误吸的病生理可根据吸入物分为三种不同类型：
①酸性误吸。胃源性酸性吸入物破坏肺泡-毛细血管屏障黏膜的完整性，早期出现肺泡水肿，伴随中性粒细胞、炎症介质的升高。
②颗粒型食物。无早期水肿过程。
③混合型吸入物。损伤最为严重，炎症介质水平最高，水肿最明显（肺泡灌洗液中蛋白增多，缺氧最显著）。

临床表现

显性吸入可在误吸事件后出现呛咳、气道痉挛、气促等表现，隐性吸入症状少或无。肺炎常见的临床表现，在吸入性肺炎中均可发生，如发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黄脓痰、听诊肺内湿啰音或哮鸣音，并发重症肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，可出现喘憋、紫绀、血压下降、意识障碍等表现。但在老年人中，吸入性肺炎表现常不典型，如无寒战、发热、咳嗽、咳痰，而以谵妄、意识障碍、跌倒、呼吸频率增快为初始表现。当误吸诱因不能被消除时，吸入性肺炎可反复发生，是其主要临床特点之一。

实验室检查

没有可以特异性标志吸入性肺炎的金标准。许多标志物同时用于社区获得性肺炎，院内获得性肺炎中，多数特异性欠佳。血常规检查白细胞数可正常或偏高、中性粒细胞增高，C反应蛋白、降钙素原增高。其他如肺泡灌洗液胃蛋白酶测定虽具有较好的特异性，但需要支气管镜操作，标本需要被迅速检测，否则可因胃蛋白酶发生快速降解致检测失效，在临床中开展该项检查尚有一定距离。

影像学表现

吸入性肺炎有以下特点：
①因发病时体位、重力影响，以及右侧支气管较左侧支气管更短、粗、走向垂直，胸部X线片或肺部电子计算机断层扫描（CT）常显示上叶后段或下叶背段和后基底段新出现的浸润影，右肺比左肺更常见。
②误吸发生后立即摄胸部X线片常无特殊改变，通常需要24～48小时后才出现浸润影。

诊断标准

对于有误吸高危因素的人群，突然出现刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困难或呼吸衰竭，或反复出现发热，结合胸部影像学检查，可考虑吸入性肺炎。诊断通常需具备以下条件：
①有误吸的危险因素或证据，如脑血管病等导致的意识障碍、吞咽试验异常等。
②临床符合肺炎的诊断标准。

治疗与预防

除肺炎的治疗外，常需要对诱因进行分析，对不能消除的诱因，需采用体位改变、进食方式改变等方式，减少误吸的发生。

经验性抗生素治疗
细菌性吸入性肺炎在早期表现为急性化学性吸入性肺炎。该炎症阶段常有发热和白细胞增高的特点。抗生素在化学性吸入性肺炎的治疗中并非必需，但现实临床过程中很难区分化学性吸入性肺炎与细菌性吸入性肺炎。即使为化学性吸入性肺炎，当胃内定植的细菌在抑制胃酸分泌的药物如质子泵抑制剂等常规使用下，可随胃内容物反流引起细菌性肺炎。一旦诊断细菌性吸入性肺炎成立，需使用抗生素，且选择需以早期、经验性、覆盖抗革兰阴性菌的广谱抗生素为原则。过去在吸入性肺炎中厌氧菌被常规覆盖，但数据表明厌氧菌不是主要致病菌。常规使用覆盖厌氧菌的抗生素不是必需的，除非有证据支持严重的牙周炎，在CT中可见的坏死性肺炎，或肺脓肿。抗生素使用时间虽然有争议，但推荐时间根据患者对抗生素的反应，可以从3天至2周。

体位与加强护理
在明确的误吸事件发生后，改变体位可以减少胃内容物的进一步吸入。对于清醒病人，最好的方法是转动头部至侧方，将吸入物自气道向口咽部排出，并将患者床头升至45°。是否需要插管根据精神状态、低氧血症程度，以及病人的血流动力学稳定性来决定。大量物质误吸时，气管插管有利于后期支气管镜吸出。吸入支气管扩张剂可以用于支气管痉挛。机械通气应当继续保护性肺通气策略。预防胃反流误吸事件的措施——胃肠减压应当建立，如放置鼻胃管，连接胃造瘘管负压或重力排出。

预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取侧卧位，尽早安置胃管，必要时做气管插管或气管切开。加强护理尤为重要。