肾动脉粥样硬化性狭窄

流行病学特点

ARAS的患病率随人口老化逐年增加。流行病学调查显示：65岁以上老年人群中的ARAS患病率至少有7%；疑为冠心病的患者中，ARAS患病率为14%～17%；已确诊的冠心病患者中，ARAS的患病率为12.7%～27.9%；尸检显示ARAS总患病率为4%～20%，60岁以上者为25%～30%，75岁以上者则高达40%～60%。临床需加强对该病的早期诊断和积极综合治疗，以改善患者的预后。

病因

主要危险因素为老年、高血压、血脂异常、糖尿病、慢性心力衰竭和外周血管病变等。亦有报道肾动脉狭窄的遗传危险性与血管紧张素转换酶的基因多态性缺失有关。

解剖特点

肾动脉狭窄的程度可分为：
①≤50%的狭窄；
②51%～75%的狭窄；
③76%～99%的狭窄；
④完全闭塞。
狭窄部位常为肾动脉开口处或近端1/3，非开口处血管病变仅占15%～20%，肾动脉主干远端2/3只占5%，累及双侧者占1/3。

肾动脉狭窄后肾血流严重减少可导致缺血性肾病（IRD），此时肾实质供血主要靠侧支循环，肾动脉侧支循环来自肾上丛、腰丛、输尿管丛。肾动脉狭窄的病灶和数目、梗阻的进展速度、肾外侧支循环的建立等都可影响IRD的发生和进展。

组织病理

主要表现肾动脉狭窄和缺血性肾实质病变，有不对称性、不均一性的特点。动脉粥样硬化逐渐进展累及肾动脉及其分支，肾内小动脉主要是弓状动脉和小叶间动脉内膜增厚及入球小动脉透明变性，管腔狭窄、动脉栓塞。继而肾小管基底膜增厚、分层，肾小管萎缩或闭锁；肾间质可见局灶性炎性细胞浸润及纤维化。肾小球毛细血管塌陷，系膜基质增加，肾小球囊壁增厚粘连，而致局灶节段性肾小球硬化，并可见到“无小管的肾小球”，最后导致整个肾脏萎缩。缺血所致肾小球改变多继发于肾血管及肾小管的改变。

病理生理

尚不完全清楚。正常情况下肾血流是其他重要器官的3～5倍，以维持肾小球毛细血管的滤过压。当肾动脉狭窄达50%时，肾灌注压下降；当肾动脉狭窄＞70%，肾灌注压低于75～85毫米汞柱时，肾血流持续减少，引起肾内血流的再分布，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起平滑肌强烈收缩，介导水钠潴留，以及增加交感神经活性，从而使血压升高。这些慢性肾缺血的血流动力学改变所致损伤，多种血管活性物质、细胞因子、生长因子等介导肾自主调节失衡，不能维持肾小球滤过率，导致IRD。

反复发生的肾缺血，细胞内ATP含量下降，引起细胞代谢抑制或缺氧，细胞内钙增加，激活磷脂酶，产生氧自由基，引起严重的膜损伤、细胞骨架破坏和细胞凋亡；还可引起免疫反应，诱导单核细胞浸润，肾小管炎及纤维化等。随着慢性缺血的进展及肾动脉分支的累及，可逐渐出现各级肾血管和肾组织的损伤及局部血栓形成，这些变化又进一步加重局部缺血。

临床表现

主要呈现4种类型的临床表现。

肾血管性高血压
大约45%～93%患有高血压。其血压特点：
①急进性高血压，即原已控制稳定的高血压在治疗措施不变时血压突然升高，6个月内血压升高的幅度超过基础值的15%。
②经联合应用3种以上足量降压药、正规治疗后仍难以控制，常为高肾素性难治性高血压以及并有急性肾损伤、充血性心力衰竭或脑神经病变等多个急性靶器官损伤的恶性高血压。
③应用利尿剂后血压反而升高。
④伴有高血压视网膜病变和/或腹部闻及血管杂音。

缺血性肾病
①其他原因不能解释的肾功能恶化、肾脏萎缩。
②尿化验，有形成分少，可能出现轻/中度蛋白尿。
③应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻断剂（ARB）后出现急性肾损伤，尤其收缩压快速下降或血容量不足时，更易诱发。
④肾脏萎缩与病变的严重程度及进展相关。

反复突发肺水肿
既往没有充血性心力衰竭的患者在夜间突发肺水肿，可反复发作，血管重建后症状消失，其机制不清。突发肺水肿常提示存在严重的双侧或孤立肾的ARAS。

全身动脉粥样硬化性血管疾病
患者多伴有冠状动脉、脑血管或外周血管粥样硬化病变。ARAS最危险的人群是多个部位动脉粥样硬化的老年人。

诊断

诊断线索
临床出现下列情况者，提示存在ARAS的可能。
①高血压。55岁之后出现严重的高血压、急进性高血压或难治性高血压。
②肾功能不全。轻、中度蛋白尿，有形成分少；应用ACEI或ARB治疗后出现急性肾损伤；伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径相差＞1.5厘米的患者。
③反复发作难以解释的肺水肿、心力衰竭或顽固性心绞痛患者。
④合并有冠状动脉多支病变、外周动脉血管疾病或其他部位动脉粥样硬化。

检查方法
肾脏超声
超声显像的实时性、无放射性、便捷性、普及性、廉价性、不受肾功能影响等优点，使之成为临床筛查和评价肾动脉狭窄的首选影像方法。适用于ARAS的筛选和随访。但诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰，不能区别严重狭窄与完全闭塞。

①肾脏B型超声。可显示肾脏大小和形态学改变，双肾大小不对称提示ARAS。
②肾血管彩色多普勒超声。用于协助诊断肾动脉狭窄。无统一标准，多以肾动脉收缩期峰值速度（PSV）≥180厘米/秒，并有狭窄后湍流；肾动脉与肾动脉开口处腹主动脉PSV的比率≥3.5；肾内动脉收缩早期切迹消失；跨狭窄压力梯度＞20毫米汞柱等提示有肾动脉狭窄（＞60%）。若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径＜7厘米，则肾动脉可能完全闭塞。
③肾脏疾病超声造影检查。超声造影最主要的应用之一就是评价肾动脉明显狭窄时，肾实质的血流灌注情况。尽管肾动脉明显狭窄（大于80%）时才能在超声造影检查中发现肾脏灌注的差异，但作为非侵入性技术具有潜在的应用前景，临床已尝试用于高龄患者肾脏动脉狭窄疾病的诊断以及预后评估。

螺旋电子计算机断层扫描（CT）血管成像
可形成较好的肾动脉影像，在显示肾小动脉更有优势，还可检测判断支架处再狭窄，但在肾功能受损的患者中因需使用有肾脏毒性的含碘对比剂而受到限制。

磁共振血管成像（MRA）
钆增强MRA对于肾动脉、周围血管和肾功能检查较精确，但远端肾动脉及分支以下狭窄检出率低，不能应用于已植入金属支架的患者或有幽闭恐惧症等的患者，且费用昂贵。需注意，含钆的对比剂也有引起肾源性系统性纤维化的风险。

肾动脉造影
诊断肾动脉狭窄的金标准。可对肾动脉狭窄部位进行准确定位（单侧或双侧、开口处或主干）、定性（狭窄级别和长度）并了解侧支循环形成情况。但有动脉穿刺相关并发症、粥样斑块脱落栓塞、对比剂过敏反应及对比剂肾病的风险。

随着医学影像技术的发展，小口径导管的应用减少了穿刺相关并发症的风险；但新型对比剂仍未取得突破性进展，如非离子型碘对比剂能否减少对比剂肾病的发生存在争议；二氧化碳对比剂清晰度尚不够。

治疗

治疗着眼于延长生存期，改善生活质量。主要目标是保护肾功能、控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。药物治疗仍然是基石，介入、手术不可缺。

生活方式改善
控酒；戒烟；合理膳食、适量运动、控制体重等综合治疗。

药物治疗
目的在于减轻及预防全身肾动脉粥样硬化和ARAS的进展，积极控制血压、延缓肾脏损害。

降压药物治疗，对于延缓动脉硬化的进展和减少靶器官损害都非常重要，对于老年患者的血压控制达标，应注意要保证重要脏器的血液灌注及患者的耐受程度。控制血压不能过度和过快，以免肾灌注下降，肾功能受损。ACEI/ARB、长效二氢吡啶类钙通道拮抗剂、受体阻滞剂和小剂量利尿剂等降压药均可作为一线降压药物。ACEI/ARB类降压药物对ARAS利弊并存，可有效控制肾血管性高血压，但又阻断出球动脉收缩，导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能受损。因此：
①对单侧ARAS者，肾功能正常，可使用，应从小剂量开始，逐渐加量，密切监测肾功能和血清钾水平；
②对双侧或孤立肾动脉狭窄者，应用ACEI/ARB可诱发急性肾损伤，需慎用或禁用；
③肾损害已不可逆者，应用ACEI/ARB则可加速患肾萎缩。

其他如他汀类药物调整血脂、稳定斑块；严格控制糖尿病；服用抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷等。

介入治疗
包括经皮肾动脉成形术（PTRA）及支架置入术（PTRAS），具有创伤小、可重复操作等优点，是最常用的肾动脉血运重建的方法。用于双侧或单侧肾动脉狭窄伴有肾脏血流灌注明显异常的ARAS。对肾动脉开口部病变，多主张直接行支架置入术。

与肾动脉介入相关的并发症总发生率约11%，严重并发症发生率＜3%。其中对肾功能影响最大的并发症是胆固醇结晶栓塞末端肾血管，其发生率可能比临床所见更多。对于病变部位粥样硬化斑块负荷大，符合肾功能不全的高危患者，可采用远端栓塞防护装置，包括远端放置保护球囊+抽吸导管+滤网，有助于预防远端栓塞，但临床上使用尚有诸多限制。

术后再狭窄影响介入疗效，其主要与支架植入后血管内径及晚期管腔丢失有关，内径大、短支架的再狭窄率明显低。应用药物洗脱支架防治再狭窄的研究亦相当活跃，但仅限于临床研究。

此外，对比剂肾病是介入手术后肾功能恶化的常见原因。慢性肾功能不全是发生对比剂肾病的独立危险因素，肾功能正常者对比剂肾病的发生率仅为0.6%～3%，而在已有肾功能不全的高危患者中发生率可高达12%～27%。其他主要危险因素还有糖尿病、充血性心力衰竭、有效血容量不足、大量用对比剂等。因此应认真筛选病人，并在造影前积极纠正各种相关危险因素，选用低渗或等渗非离子对比剂，合理控制对比剂的用量，术前、术后充分水化治疗，以减少对比剂对肾脏的损害。

外科手术
因创伤大不做首选，仅用于PTRA失败，或严重主动脉病变、肾动脉畸形、病变复杂者。手术方式有：主-肾动脉旁路重建术、肾动脉再植术、非解剖位动脉重建术、自体肾移植术、肾动脉内膜剥脱术以及肾切除术等。

转归预后

与肾动脉狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关。研究表明，ARAS是老年患者终末期肾病（ESRD）病因中增长最快的病变，进展期ARAS患者临床预后较差，可出现肾脏萎缩、肾功能不全，生存率降低，2年、5年与10年的生存率分别是56%、18%和5%。多数ARAS患者可能在ESRD发生前死于冠心病或脑卒中。