霍乱

简史

霍乱弧菌是由科学家R.科赫在1884年于印度孟买研究时发现。从1817年到1923年的100多年间，曾先后发生过六次霍乱的世界性流行，均为古典生物型霍乱弧菌引起。1961年开始的由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的世界第七次大流行一直延续至今，已波及世界五大洲100多个国家和地区，而且每年都有数十个国家或地区的数以万计甚至十几万人发病。1992年在印度、孟加拉国等地发生霍乱暴发流行，已证实是由非O1群的一个新血清型O139引起。自清嘉庆二十五年（1820）传入中国，到1948年的近130年，霍乱大小流行近百次。六次世界性大流行无一不祸及中国。1949年后古典生物型霍乱在中国被控制；60年代埃尔托生物型霍乱又传入中国沿海一带，严重危害着人民的生命和健康。

致病机制

霍乱弧菌属弧菌科弧菌属，为革兰氏染色阴性弧菌。霍乱特有的水样腹泻是由于霍乱毒素的作用。霍乱毒素是霍乱弧菌在机体小肠内精心制造的一种强蛋白肠毒素。毒素共调节菌毛是霍乱弧菌在小肠中生存和繁殖的必需物质。该毒素由一个单体酶部分（A亚单位）和一个五聚体结合部分（B亚单位）组成。B五聚体和GM1神经节苷脂结合，神经节苷脂是上皮细胞表面的一种糖脂，在这里作为毒素受体。B五聚体还同时帮助a亚单位传递到其对应的靶点上。活化的a亚单位（A1）通过不可逆的变构阻止腺苷二磷酸（ADP）核糖转移到其特定的靶蛋白，导致细胞内高水平环腺苷酸环化酶的积累。在肠上皮细胞中，环腺苷酸环化酶抑制细胞吸收钠离子，分泌氯离子，进而导致肠腔内氯化钠的积累。由于水被动地运动以保持渗透压，等渗流体在肠腔中积聚。当这些液体的体积超过其吸收能力时，就会出现水样腹泻。若被感染者丢失的液体和电解质不能得到充分的补充，将会导致休克（深度脱水造成）和酸中毒（碳酸氢盐不足造成）。

临床表现

霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。此菌对胃酸十分敏感，因而多数被胃酸杀死，只有那些通过胃酸屏障而进入小肠碱性环境的少数弧菌，在穿过小肠黏膜表面的黏液层之后，才黏附于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖，同时产生霍乱毒素。人受染后，隐性感染者比例较大。在显性感染者中，以轻型病例为多，这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期可由数小时至5日，以1～2日最为常见。多数患者起病急骤，无明显前驱症状。病程一般可分为三期：
①泻吐期。多以突然腹泻开始，继而呕吐。一般无明显腹痛，无里急后重感。大便米泔样或清水样，每日数次到数十次甚至不可计数。呕吐多不伴有恶心，喷射样，其内容物与大便性状相似。约15%的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降，脉搏微弱，血红蛋白及血浆比重显著增高，尿量减少甚至无尿。患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱。缺钠可引起肌痉挛，特别以腓肠肌和腹直肌为最常见。缺钾可引起低钾综合征，如全身肌肉张力减退、肌腱反射消失、鼓肠、心动过速、心律不齐等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒，严重者神志不清，血压下降。
②脱水虚脱期。患者的外观表现非常明显，严重者眼窝深陷，声音嘶哑，皮肤干燥皱缩，弹性消失，四肢冰凉，体温常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐。患者生命垂危，但若能及时妥善地抢救，仍可转危为安，逐步恢复正常。
③恢复期。少数患者（以儿童多见）此时可出现发热性反应，体温升高至38～39℃，一般持续1～3天后自行消退，故此期又称为反应期。病程平均3～7天。根据临床表现的严重程度，可将患者分为轻型、中型和重型。中型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重，一般较易诊断；而轻型患者则多被误诊或漏诊，以致造成传染的扩散。

诊断

血清学检查适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断中须鉴别下述腹泻病：
①痢疾。
②由沙门氏菌、葡萄球菌、变形杆菌等引起的细菌性食物中毒。
③副溶血弧菌、非O1群霍乱弧菌引起的腹泻。
④产肠毒素大肠菌（ETEC）性腹泻。
⑤病毒性（特别是轮状病毒性）胃肠炎。
⑥寄生虫性腹泻。
⑦某些毒物（如有机磷农药、三氧化二砷等）引起的腹泻。
轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱或干性霍乱，比较少见，起病后未见吐泻或脱水，而却迅速转入休克状态和严重的中毒性循环衰竭，病死率极高。

流行环节

传染源：患者和带菌者。轻型患者中埃尔托型霍乱比古典型霍乱所占比例为大。带菌者分健康带菌、潜伏期带菌和病后带菌三种。健康带菌者的排菌时间较短，一般不超过7天。潜伏期排菌多在最末一两天，持续时间更短。绝大多数患者恢复期带菌的时间不超过一周。

传播途径：水、食物、生活接触和蝇均可单一地或交错地传播本病。由于水最易被粪便污染，因而水在传播本病中的作用最为突出。经水传播的特点是呈暴发性，病人沿被污染的水体分布。在水体含菌浓度较低、细菌毒力较弱或人群免疫水平较高的地方，可断续出现散发病例。经食物传播的作用一般次于水传播，发生病例的数量与食品供应方式（集中或分散）、食用方式（分餐、聚餐等）有关。长途贩运有菌食物，还可引起远程传播。接触传播多发生于人员密集、卫生水平较差的情况下，通过手的传播比较突出。

人群易感性：没有性别、年龄、民族和职业的差别。胃酸具有较强的杀弧菌作用，因而受染后不一定发病。现已证明，胃酸和胃黏膜的完整状况将直接影响到机体对本病的易感水平。另外，人感染本病后，可产生抗菌和抗毒免疫，从而获得良好的免疫保护，但并不能排除少数人病后再感染的可能性。生活在疫区的健康人群由于少量多次的隐性感染也可获得一定程度的免疫力。在人工免疫方面，霍乱菌苗有一定的预防效果，但其保护率和有效期限均不够理想。

流行特征

①地区分布多以沿海为主，一般先沿海后内陆。这在埃尔托型霍乱更为突出。
②发病无严格的季节性，但夏秋季节发病率明显较高，主要在7～10月之间。
③人群分布上无年龄、性别、民族和职业的差异，发病率主要取决于暴露机会的多少。
④流行菌型较复杂，病原体的生物型和血清型不断变化。
⑤暴发型与缓慢的持续性流行型两种并存。一般新疫区以暴发型为多见，老疫区以缓慢的持续性流行型为多见。这与病原体的类型、当地人群免疫力及所采取的防疫措施密切相关。
⑥埃尔托型霍乱比古典型霍乱还有更为明显的散在发生、来源不明和跳跃式传播（远距离传播）的流行特点。
⑦具有地方性疫源地，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源地，印尼的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。历史上前6次霍乱（古典型）大流行均起源于印度，1961年大流行（埃尔托型霍乱）起源于印尼。

预防

要采取以切断传播途径为主导的综合性措施。
①加强对水源、粪便、饮食的管理和灭蝇。
②开展卫生教育，提高人民的防病知识。
③广泛开设夏秋季腹泻病门诊，及早发现传染源，防止疫情扩散。
④加强流行病学监测，掌握疫情动向。
⑤妥善处理传染源，就地控制疫情，发现的各型病人和各类带菌者，必须及时隔离治疗，登记所有密切接触者并对之检疫5天（霍乱最长潜伏期）。消毒所有排泄物及有关器物与场所，最大限度地防止扩散。
⑥实施国境卫生检疫与疫区交通检疫，杜绝疫情扩大。
⑦建立防疫机构和疫情报告网。
⑧于流行季节到来前一个月在重点地区和人群中开展预防注射工作。

治疗

有效及时的治疗能使病死率降到1%以下，发现病人首先就地抢救，并进行隔离治疗。现行治疗方法是以补充液体和电解质，纠正水电失衡为主。

输液治疗
按脱水程度、血压、脉搏、尿量及血浆比重确定补液量与补液速度，输液时要注意进行严密的临床观察。可选用“541”溶液（1000毫升水内含氯化钠5克、碳酸氢钠4克、氯化钾1克）。这种药液中的电解质的含量与霍乱患者粪便中的相应离子浓度近似（都是等渗液），故疗效良好。

口服补液治疗（ORS）
由于病人肠道的吸收功能正常，因而自20世纪60年代后期起，国际上大力推广口服补液疗法。轻度和一部分中等度脱水病人一开始即可使用ORS，重度脱水和休克的病人经静脉输液抢救，血压、脉搏、血浆比重等均恢复正常并停止呕吐后即可服用ORS。此法安全、有效、经济、简便。

抗菌药物治疗
只能作为液体疗法的辅助治疗，不仅可缩短病程，减少排便量，且可降低病后带菌率。可在输液同时进行，常用的药物：呋喃唑酮、多西环素、四环素等。

并发症治疗
如对代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、心力衰竭、低钾综合征及反应热等应进行综合治疗。

对症治疗
如对肌痉挛等症状进行治疗。除上述治疗措施外，对患者的护理至关重要。患者临床症状消失，每日大便培养，在停药后连续2次阴性时，即可出院。若无大便培养条件，患者自发病之日起隔离治疗已满7天以上，也可出院，死亡病人，应按甲类传染病尸体处理办法处理。