喉部分切除术

1862年，世界上第一例喉癌喉部分切除术实施，其理论基础在于从胚胎发生的角度，喉的左右侧、声门上下是分别发生，最后融合起来的。从解剖和生理的角度，喉的左右侧、声门上下的淋巴引流各成体系，有不同的淋巴引流规律；从病理的角度，对喉癌标本的连续切片证实，肿瘤早期多局限于解剖亚区内，很少跨界到其他解剖亚区。因此，喉癌在彻底切除的前提下，将喉的正常部分保留下来，经过修复恢复喉的全部或部分功能是完全可行的，其肿瘤切除效果并不次于喉全切除术。

分类

根据切除范围不同可分为：
①声带切除术。包括喉显微外科激光手术及开放式喉裂开切除手术，切除范围为双侧声带/一侧声带加/不加对侧部分声带。
②喉垂直部分切除术。切除范围包括患侧声带、室带、喉室、一侧披裂及相应的半侧甲状软骨板。
③喉声门上水平部分切除术。切除范围包括会厌、室带、喉室、杓会厌皱襞、会厌前间隙或部分舌根部及甲状软骨上半部。
④喉声门上水平垂直部分切除术。又称3/4喉切除术。切除范围包括整个会厌、会厌前间隙、杓会厌皱襞、室带、喉室、患侧的整个甲状软骨板和对侧上1/2甲状软骨板及患侧声带、杓状软骨等结构。
⑤喉额侧部分切除术。切除范围包括患侧甲状软骨板前1/3或1/2，部分对侧甲状软骨板，患侧声带、室带、前联合及对侧声带前1/3或1/2。
⑥喉中位切除术。以声带在患侧甲状软骨翼板上的投影线为基准，定出上位喉分割线及下位喉分割线，在手术中将以上２条分割线之间的中位甲状软骨翼板切除，暴露喉内声带肿瘤，予以切除。
⑦环状软骨上部分喉切除术（supracricoid partial laryngectomy; SCPL）。包括环状软骨舌骨会厌固定术（crico-hyoidoepiglottopexy; CHEP）和环状软骨舌骨固定术（cricohyoidopery; CHP）。前者切除范围包括室带、声带、喉室、一侧杓状软骨甚至部分会厌根部，保留环状软骨和会厌软骨的上3/4部；后者在CHEP切除范围的基础上，再切除会厌。
⑧喉近全切除术。包括Pearson与Tucker手术，其切除范围可包括会厌、患侧半喉及环状软骨，甚至第1、2气管环之患侧一半、健侧声带、室带。

适应证

①声带切除术适用于T1期声门型喉癌，首选声带原位癌、T1a期病变。
②喉垂直部分切除术适用于支撑喉镜下暴露不佳的T1a或T2期声门型喉癌；T1b期声门型喉癌；T2期声门型喉癌向前累及前连合者；T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，单侧声带固定者。
③喉声门上水平部分切除术适用于会厌、室带或杓会厌皱襞的声门上型喉癌，包括累及舌根但未侵犯前联合及杓状软骨者。
④喉声门上水平垂直部分切除术适用于声门上型喉癌侵犯声门区，而一侧声带，喉室及杓状软骨正常者。此术式拔管率低，近年来有逐渐被环状软骨上部分喉切除环舌根吻合术（SCPL-CHP）取代的趋势。
⑤喉额侧部分切除术适用于声门型喉癌累及前联合及对侧声带前1/3，声门下受侵犯不超过1cm，杓状软骨未受累及，声带运动正常者。
⑥喉中位切除术适用于声门型喉癌T1a期，或经前联合侵犯对侧声带，向深层侵犯声门旁间隙，累及杓会厌皱襞及杓状软骨，双侧室带及声门下未受累及。
⑦环状软骨上部分喉切除术（SCPL）其中环状软骨上部分喉切除-环会厌舌根吻合术（SPCL-CHEP）适用于声门型喉癌，肿瘤侵犯单侧或双侧声带、前联合、喉室、声门旁间隙、甲状软骨（向前未突破甲状软骨外膜），但肿瘤范围需确保向上不超过会厌根部，向后未累及后联合，向下不超过声门下1厘米。如：T1b声带癌；T2声带癌侵犯室带喉室会厌杓前和（或）单侧声带活动障碍；T3声门癌；T4声门癌甲状软骨（外侧软骨膜完好）；如肿瘤范围超过声门下1厘米，可扩大切除部分环状软骨弓，即为气管环状软骨舌骨会厌固定术（TCHEP）。SCPL-CHP适用于T2声门上喉癌；有单侧声带固定和（或）会厌前间隙侵犯的T3声门上癌和声门癌；限于甲状软骨侵犯的T3声门上喉癌；前联合病变有会厌前间隙侵犯（T3）。值得注意的是，CHEP和CHP术必须保留至少一侧结构和功能完整的环杓单位。
⑧喉近全切除术主要适用于T3、T4期喉癌，Pearson手术适用于尤其是跨声门型喉癌，声门下侵犯超过1厘米，甚至气管环受累及，但至少需要一侧杓状软骨、环后及杓间区黏膜正常者。Tucker手术适用于声门型喉癌T2或T3病变侵犯双侧声带或室带；至少一侧环杓关节未受侵，活动良好；会厌根未受侵；声门下受累及不超过0.5厘米。由于Pearson手术有拔管率低等不足，而Tucker手术要求会厌及根部未受肿瘤侵犯，适应证受限，导致两种术式在临床的应用显著减少。

并发症

①咽瘘喉癌术后的常见并发症，发生的原因包括：术前放疗，手术创口组织不易愈合；年老体弱，抵抗力差，创口感染；手术缝合喉咽黏膜不当；喉咽黏膜缝线裂开等。咽瘘一般发生术后7～10天。术后早期的预防呕吐、鼻饲饮食、增加营养、预防伤口感染、加强口腔护理等是减少咽瘘发生的有效措施。一旦发生咽瘘，加强局部换药，颈部加压包扎、负压引流可以促进其自行愈合。
②肺部感染气管切开后呼吸道失去咽喉的保护作用，因而容易发生肺部感染。如术后3～5天出现不明原因的高热、咳嗽，考虑有肺部感染的可能，应对措施为：气管切开后加强雾化吸入，保持气道湿润、稀释痰液、防止痰液结痂；吸痰时严格无菌操作，及时吸出呼吸道分泌物；定时清洗、消毒内套管；嘱患者做深呼吸，促进有效排痰，鼓励其尽量自行将呼吸道分泌物咳出。此外，患者术后早期活动可预防肺部感染的发生。
③切口感染主要因患者术后免疫功能低下、伤口出血、套管内分泌物较多引起，术后严密观察创口渗血、渗液情况，及时清除气管套管口处的分泌物，切口处的敷料及周围皮肤保持干燥，敷料污染时要及时更换；术后使用抗生素，以预防和治疗感染。
④皮下气肿气管切开后，由于患者咳嗽、气管切口较大而皮肤切口相对较小以及套管细等原因而易发生皮下气肿，要密切观察皮下气肿的范围、程度，根据发生原因给予处理，咳嗽者给予止咳药。大部分可以自行吸收，严重者可拆除部分缝线或行皮下穿刺排气，同时严密观察病情变化。
⑤出血为喉癌术后较常见而又最危险的并发症，术后原发性出血，多因术中止血不当、结扎线滑脱造成；或因套管不合适，损伤气管前壁及血管造成。继发性出血是因剧烈咳嗽使已止血的出血点再出血，系创口感染、血管壁糜烂引起。术后出血时止血不及时，有造成失血性休克及死亡的危险。为了预防术后出血，应观察机体有效血容量，正确测量血压、脉搏，正确记录颈部伤口处负压引流的量、色，观察伤口有无肿胀、淤血等异常情况，术中仔细止血并保持套管位置正中是防止发生出血的关键，一旦发生出血要及时予以气管套管气囊充气避免窒息，同时给予镇静剂及止血，必要时手术探查止血。
⑥误吸与进食呛咳由于术后喉部正常解剖结构改变及喉活动部分（杓状软骨）的切除引起不同程度的误吸与进食呛咳；其与喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、进食体位有关，因此在术前就应向患者做好解释，术后予以鼻饲饮食至伤口愈合、无呛咳及误吸，一般时间为7～10天。术后对患者鼻饲饮食加强指导，告知其先进食较黏稠喉腔不同程度狭窄，有时可引起喉狭窄，无法拔管。因此正确的选择术式、修复方法及精细的手术操作是避免术后发生喉狭窄的关键所在。

喉部分切除术满足患者发音、经口呼吸等生理需求，明显提高喉癌患者的生存质量。但是，手术适应证的选择除了考虑肿瘤的部位、侵犯范围，也应综合患者全身条件，术者手术技巧等。对高龄、全身多器官病变，尤其是心、肺功能欠佳，严重糖尿病等，即便是T1、T2病变，仍不能勉强作喉功能保全手术。