颈段食道癌

病理

病理类型以鳞状细胞癌为主。在美国发病率约为每100万人中年新发5例，并不常见。东亚和南非鳞癌较多见，西非和中美洲地区较少。颈段食道癌的治疗与食道中下段癌的治疗方法不同，因为大部分患者在初诊时即为临床晚期，大约有55%是TNM Ⅲ或Ⅳ期，约27%处于Ⅱ期，容易出现临近解剖结构受侵，如环状软骨、甲状软骨和甲状腺，且常出现淋巴结转移。许多颈部食道癌无法单纯采取手术治疗，需要切除的组织包括咽、喉和食管。美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲临床肿瘤协会（ESMO）指南均将根治性放化疗作为标准治疗方案，一般总量为50.4戈瑞，每天每次1.8戈瑞。如果不计划行手术治疗，最高剂量可以提高到60～66戈瑞。同步化疗一般采用顺铂/氟尿嘧啶、奥沙利铂/氟尿嘧啶、卡铂/紫杉醇。由于组织学上，颈段食道癌侵袭性较强，发病部位淋巴引流丰富，早期症状缺乏，常侵及下咽，使得该肿瘤治疗方法与头颈部局部晚期癌的处理方式类似，放疗35次共70戈瑞，顺铂100毫克/米2在放疗的第1、22和43天（NCCN头颈癌治疗指南）。5%～10%的患者进行根治性放化疗会出现致命性的不良反应。需要进一步研究最佳的治疗方案，以获得良好的生存率和可接受的毒性反应。

病因

烟酒不良刺激是众所周知的颈段食道癌危险因素。乙醇脱氢酶（ADH）1B和乙醛脱氢酶-2（ALDH-2）是酒精转化必需的两种酶，与上呼吸消化道恶性肿瘤发生密切相关。与地理因素相关的颈段食道癌高发病风险在伊朗、中亚、蒙古、中国北方、南非等地区，提示与营养和环境因素有关，如亚硝胺类化合物和霉菌毒素。食物中缺乏某些微量元素如钼、铁、锌、氟可间接促癌。家族遗传尚未明确定论。与职业相关因素无法单独进行评估，因为食道癌常发生于工业和农业水平低下的地区，也是烟酒消耗比较大的地区。多环芳烃（PAHs）的高暴露也与食道癌高发风险相关。关于人乳头状瘤病毒（HPV）感染与颈段食道癌发生之间的关系的研究结论相互矛盾，也与地理位置相关。常见相关病毒为HPV 16和18。此外，某些食品（如酸菜含有霉菌）、过热食物等，营养不良、蛋白质摄入不足，维生素A、B₂、C缺乏均与发病有关。

临床表现

主要症状有吞咽时的噎感、吞咽疼痛、胸骨后疼痛、咽喉干燥、紧缩感、食管内异物感、胸骨后闷胀不适、剑突下或上腹部疼痛以及食物通过缓慢或停滞感等。约5%患者无任何感觉。中、晚期因肿瘤造成机械性梗阻，进干硬食物、大口进食或吞咽过快时发生堵塞，只能进软食甚至流食。最后彻底进食不能。

诊断

对怀疑为颈段食道癌的患者首选检查是内镜和活检。其定性和定位最可靠。对于活检组织块的最小数量在不同国家中要求不同，介于1～8块。超声内镜（EUS）认为是评估肿瘤侵犯深度和淋巴结状态最好的方法，可以与细针活检细胞学检查结合。支气管镜检查，采用支气管内超声+活检用于评估临近结构有无受侵，如气管情况。

鉴别诊断须与食管功能性吞咽困难、喉咽反流病、良性狭窄、外压性食管梗阻、良性肿瘤、贲门失弛缓症、食管憩室、食管结核等疾病相鉴别。

辅助检查：
①拉网法采取食管上皮细胞作涂片，进行细胞学检查，诊断正确率为87%～96%。
②X射线钡餐造影，诊断正确率可达96%左右。
③食管镜检查可以直接观察食管黏膜。
④CT、MRI和18F-FDG-PET CT主要作用是对肿瘤进行分期。计算机断层扫描（CT）可判断局部区域肿瘤侵犯的范围和深度以及淋巴结受累情况。
⑤磁共振成像（MRI）较CT具有更好的软组织分辨率和更高的敏感性。18F-FDG-PET CT（18-Fluorodeoxyglucose-positron-emission-tomography-computed-tomography）高度推荐用于发现潜在的肿瘤、侵袭临近结构、淋巴结或远处转移。

颈段食道的恶性肿瘤，根据组织学特点可分为五种：即鳞状细胞癌、腺癌、腺棘皮癌、未分化癌和癌肉瘤。后三种少见。其中鳞状细胞癌约占90%。对于鳞癌，特别是颈段食道癌的癌前病变和遗传易感因素所致甚少。鳞状细胞癌的恶性转化包括基底细胞增生、低和高级别的发育不良和侵袭性癌变。由于分子改变而导致的鳞状细胞发育不良是食管鳞癌公认的组织病理学前期病变。早期诊断鳞状细胞癌，可以通过观察分子改变，内窥镜和发育不良的组织病理学特点加以鉴别。现代内镜术、碘染色以及使用标记物均可能提高早期发现。已经发现食道鳞癌中一些基因下调或上调。常见的遗传改变包括染色体3p、5q、9p、9q、3q、17p、17q、18q等位基因缺失，P53突变，视网膜母细胞瘤蛋白（RB1）、乙醛脱氢酶-2基因（ALDH2）、亚甲四氢叶酸还原酶基因（MTHFR）、早期生长反应基因-1（EGR1）、细胞周期蛋白D1（CCND1）、cMYC。人类癌症基因组图谱计划提供了全面的食道癌分子改变数据。但临床需要进一步研究基因或蛋白改变在早期诊断颈段食道癌中的应用价值。

治疗

手术一直是颈段食管癌的标准治疗手段。多数需要切除咽、喉和食管，严重影响生活质量。由于手术策略的改进，如微创手术和新辅助放化疗等，使得颈段食道癌的手术效果改善。重建技术，如游离空肠、胃上提、胸三角皮瓣、胸大肌皮瓣等不断应用。但手术治疗仍有较大的并发症风险，术后患者出现致残和死亡率较高。为改善生存和生活质量，非侵袭治疗，如放疗和根治性放化疗研究逐渐增多。颈段食道癌放化疗最佳方案尚未达成共识。与局部晚期头颈部鳞癌的治疗方式类似，根治量放疗（60～70戈瑞）同步顺铂化疗是一种选择，但没有Ⅰ类证据支持。而临近的胸段食道癌放疗往往采用较低的放射剂量（50.4戈瑞）。根治性放化疗5年整体生存率文献报道约18.6%～30%，与单独手术的24%～47%相比结果类似。与头颈部其他鳞状细胞癌相比，其5年整体生存率相对较低。但与食管其他部位的5年整体生存率26%相比类似。根治性放化疗具有较大的毒副作用。常见的毒性反应包括：吞咽困难、脱水、黏膜炎、食管炎、皮肤炎和疲乏。化疗副作用还包括骨髓抑制。晚期并发症还包括食道狭窄和瘘道形成。EGFR受体靶向治疗药西妥昔，被用于头颈鳞癌的放疗增敏，在颈段食道癌中效果不明显；与化疗合用治疗食管鳞癌效果不确定，不推荐用于颈段食道癌患者。

放疗毒性反应除了与高剂量相关外，还与照射野较大有关。调强放疗（IMRT）和同步加速放疗（SIB）可以改变照射野，通过增加肿瘤照射剂量同时减少周围正常组织损伤减小副作用。容积弧形动态调强技术也被用于颈段食道癌的治疗，还没有关于选择性淋巴结照射的共识。由于区域淋巴结转移率大约50%，特别是在颈段（Ⅱ、Ⅲ和锁骨上淋巴结）和上纵隔，有学者推荐对颈段食道癌累及下咽者行颈部、上纵隔和气管旁淋巴结选择性照射，越靠近胸段食道越需要对纵隔和气管旁淋巴结进行照射治疗。尽管颈段食道的淋巴引流主要为气管旁淋巴结，43%的颈段食道癌患者出现气管旁淋巴结转移，但对于该部位淋巴结的处理，尚无指南推荐。

系统全身治疗以顺铂为基础的治疗策略被广泛使用于治疗头颈部鳞癌。顺铂/氟尿嘧啶，奥沙利铂/氟尿嘧啶，卡铂/紫杉醇等治疗策略均可。

预防

主要的预防措施为：
①防止进食霉变食品，减少霉菌毒素污染。
②防止和消除饮食中亚硝胺污染。
③推广钼酸铵肥料，改善土壤中缺钼状态。
④改善不良饮食习惯，避免过粗、过硬及过热的饮食。补充富含维生素食物，维生素A可抑制亚硝胺的致癌作用；维生素C可防止亚硝胺形成。

转归预后

颈段食道癌相对少见，被诊断时常为局部晚期，导致局部控制率和生存率均较差。局部疾病控制率主要取决于肿瘤浸润的深度，淋巴结状态和治疗的方法。根治性放化疗的颈段食道癌患者，局部复发率为13.7%～42%（随访时间0～8.7年），单独放疗者为51%～74.1%（随访时间0～4年），手术治疗者为15.6%～48.6%（随访时间0～15年）。局部治疗失败是影响生存的重要预后因素。即使局部复发仍可以采取挽救性手术治疗，并发症较多，但是获得较长时间生存的唯一机会。颈段食道癌的生存率较低，由于诊断延误、患者长期消耗体质弱，以及消化道解剖特点和肿瘤的恶性特征，常发生局部和远处转移，并且重复癌的概率达12%～30%。体力状态与肿瘤长度（6厘米为界）与生存率显著相关。患者需要最佳临床支持，保持食物摄取和功能锻炼，以延长生存时间和改善生活质量。