病因及症状

鼻基板形成后，很快从表面凹陷，形成鼻窝。同时，鼻外围的间充质迅速增生隆起呈马蹄铁形，使鼻窝加深。在鼻窝内侧的隆起称为内侧鼻突，在外侧者称为外侧鼻突。接着内侧鼻突的边缘与外侧鼻突的边缘逐渐由后向前粘连，使鼻窝变成盲囊状的鼻囊，其入口成为前鼻孔。

外鼻形似一个基底向下的三棱锥体，上窄下宽。前棱上端位于两眶之间，与额部相连，称为鼻根；下端向前突起，称为鼻尖。两者之间为鼻梁，鼻梁两侧为鼻背。鼻背向下逐渐增宽，呈半圆形膨隆而具弹性，称为鼻翼。锥体的底部有一前后向的分隔，为鼻中隔前下方的游离缘，称为鼻小柱；借此分成左右两个前鼻孔。介于鼻根点和鼻中隔下点之间的鼻锥体，可分为三个大致相等的部分：上1/3为骨性部分，中1/3和下1/3均为软骨部分。

骨部上方有上颌骨额突、鼻骨，鼻骨下缘、上颌骨额突内缘和上颌骨腭突游离缘共同围成梨状孔。梨状孔的边缘即为外鼻与鼻腔的分界线。上颌骨额突的上部向前，促成鼻梁的高度，下部向后，以容纳上侧鼻软骨及大、小鼻翼软骨等。

上侧鼻软骨上缘与鼻骨下缘和上颌骨额突相连，内侧缘在中线会合并连接鼻中隔软骨的前上缘，下缘依靠籽状软骨固着于下侧鼻软骨上缘。小翼软骨位于下侧鼻软骨与上颌骨梨状孔缘之间的脂肪纤维组织之内。

鼻孔扩大肌：
①鼻孔扩大肌为薄层肌纤维，有前、后两部。前部经过下侧鼻软骨表面至前鼻孔下缘，附着于后部肌肉之前。后部起于上颌骨梨状孔边缘与小翼软骨，于提上唇鼻翼肌之下、在近前鼻孔边缘处附着于皮肤深部。
②鼻肌翼部起自上颌骨尖牙窝及尖牙牙槽轭，向上附着于鼻翼及其皮肤，有扩大鼻孔的作用。

鼻孔缩小肌：
①鼻肌横部起自上颌骨尖牙窝，肌纤维向上、向内伸展成为薄的腱膜，与对侧同名肌腱膜回合于鼻梁处；有缩小鼻孔的作用。
②降鼻中隔肌起于上颌骨的切牙窝，肌纤维向上附着于鼻翼及鼻中隔。有缩小鼻孔的作用。
③口轮匝肌的一束纤维，向上附着于鼻翼及其皮肤，亦有压降鼻翼和收缩鼻孔的作用。

先天性因素
先天性前鼻孔闭锁及狭窄。在胚胎正常发育的第2～6个月，鼻前孔暂时为上皮栓所阻塞，若6个月后上皮栓仍不溶解消失或溶解不完全，形成膜性或骨性间隔时，将导致先天性前鼻孔闭锁及狭窄，但少见。其他先天性外鼻畸形也可以导致前鼻孔狭窄。

鼻小柱过宽畸形。鼻小柱过宽，是因为大翼软骨发育异常，其内侧脚后端肥厚或过度张开所致畸形。患者多诉持续性双侧鼻塞。查体可见鼻小柱明显增宽，以致前鼻孔窄如裂隙，吸气时鼻翼煽动。挟持鼻小柱使其暂时变窄时，鼻塞可明显改善。治疗上可行鼻小柱整形术，以缩窄过宽的鼻小柱，恢复前鼻孔的正常形态及其功能。

鼻翼萎陷症。系指当患者吸气时鼻翼向内侧移动，使鼻前孔有不同程度的关闭而出现呼吸困难。
①先天性鼻翼萎陷症，为大翼软骨发育异常所致。有两种观点：一种认为系大翼软骨外侧脚发育不良或异常弯曲，鼻翼柔软或无力支持所致；另一种则认为系因为大翼软骨内侧脚增生，鼻小柱增宽，使前鼻孔变小所致。
②后天性鼻翼萎陷症，常见于鼻翼肌麻痹时鼻翼松弛。主要表现为吸气时前鼻孔向内侧贴合而变小，或于呼吸时发出吹哨声，鼻翼与鼻背之间出现深沟。吸气困难于劳动、睡眠或深吸气时加重，以器械张开前鼻孔时吸气即感通畅。治疗方法可取自体耳郭软骨行鼻翼整形术。

后天性因素
造成后天性前鼻孔闭锁及狭窄的病因主要有医源性闭锁见于手术方法不当、鼻部炎性疾病、鼻部特殊感染（鼻硬结病、梅毒、麻风和天花）、鼻部外伤（鼻底裂伤、化学腐蚀伤、烧伤或烫伤）及某些皮肤病。患者多以瘢痕体质者尤甚。

医源性前鼻孔闭锁
成人前鼻孔狭窄多由于刺激前鼻孔组织，造成前鼻孔组织糜烂，从而引起瘢痕性狭窄，以临床鼻腔填塞最为多见。前鼻孔狭窄常以鼻孔形态畸形和鼻通气不畅而就诊，鼻外形改变几乎是唯一体征，并且与狭窄程度成正比，该病的症状和体征呈密切相关。

原因分析。鼻腔填塞时前鼻孔压力过大，造成前鼻孔血运障碍，继发感染，形成瘢痕；鼻腔填塞时间过长及后鼻孔填塞，造成前鼻孔皮肤损伤及软组织糜烂，形成瘢痕；前鼻镜扩张下手术及粗暴填塞直接损伤前鼻孔造成瘢痕形成；抗感染治疗不妥，抗生素选用不当或用药时间过短。造成鼻腔创面感染瘢痕形成；个体差异。瘢痕体质的存在，造成一部分患者伤口处易形成瘢痕。

防治措施。前鼻孔无张力填塞，填塞重点在鼻腔总鼻道出血点及创面，鼻前庭及前鼻孔应处于无张力状态；术后早期在前鼻孔涂抹红霉素软膏，当出现前鼻孔软组织糜烂或轻度狭窄时涂抹湿润烧伤膏，应用抗生素；尽早取出鼻腔纱条，减少对前鼻孔的刺激；鼻腔术后采用明胶海绵或膨胀海绵等填塞，鼻出血采用气囊或带水囊的导尿管等压迫止血；有效抗生素应用；当发现前鼻孔轻度狭窄时，可在狭窄处局部应用曲安奈德封闭，置硅胶管扩张；对明显狭窄患者行局部狭窄瘢痕放射状切开或瘢痕切除，术后放置扩张管半年，避免感染而导致再狭窄。有人推荐使用激光治疗，或者颊黏膜瓣进行前鼻孔闭锁瘢痕切除后的移植修复，且手术在鼻内镜技术辅助下进行，术后放置扩张管。最新采用“Z”成形术，“Z”成形术是通过“Z”形切口改变前鼻孔的纵横径，将鼻翼外侧的三角瓣转移并插入前鼻孔底部，以补充组织的不足而达到扩大前鼻孔的目的。

综上所述，当行鼻腔手术或鼻腔填塞时要有可能出现前鼻孔狭窄的意识，避免直接或间接损伤前鼻孔；对于需要鼻腔填塞的患者，改进填塞方法，采取优质的填塞材料，控制前鼻孔感染，及局部应用激素可有效控制此症发生。

鼻部炎性疾病
鼻前庭囊肿（nasal vestibular cyst）位于鼻前庭底部皮下、上颌牙槽突骨质表面，在鼻腔前部、下鼻甲前端的前、外、下方呈局限性球形隆起。临床上因囊肿生长缓慢，初期多无症状，逐渐感觉一侧鼻翼根部隆起、鼻塞、胀满感，合并感染时可有局部红、痛，部分患者可有反复穿刺后复发的病史。检查时见鼻翼根部、鼻前庭底、上唇和口前庭为同一圆形肿块所隆起，软而有波动感。穿刺囊肿可抽出透明、半透明或蜂蜜样液体，大多无胆固醇结晶。X线拍片可见梨状孔底部有一浅淡均匀的局限性阴影，无骨质及上列牙的病变。做囊腔造影拍片可见明显囊肿的形状、大小及位置。治疗以手术切除为妥，可经口前庭唇龈反折处做黏膜横切口，仔细剥离，切除囊肿，囊肿完整剥除者术后不致复发。若术中撕裂鼻前庭皮肤，术后用凡士林纱条填压创面，待健康肉芽逐日修复。

鼻前庭炎是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，多因急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎的鼻分泌物刺激，或长期在粉尘环境中工作，或由于以上原因而常用手指挖鼻孔，加上细菌感染而致。也有因滴鼻药过敏者。糖尿病患者较易发生。临床上分急性和慢性两种，炎症以鼻前庭外侧部明显。多为双侧，可以反复发作，经久不愈。慢性期，鼻前庭皮肤干燥、发痒、异物感、灼热、触痛，常覆有薄痂，时有小皲裂，鼻毛因脱落而稀少，局部皮肤增厚，严重者前鼻孔狭窄。

鼻前庭湿疹是发生在鼻前庭的具有明显渗出倾向的皮肤炎症反应，多见于儿童，多形性、弥漫性、分布对称、反复发作及瘙痒剧烈为一般湿疹的特点。急性湿疹以局部瘙痒、烧灼感及渗液为主要症状，皮疹为粟粒大的小丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红，抓破后呈点状渗出及糜烂。急性湿疹反复发作不愈可转为慢性湿疹，可有明显瘙痒，鼻前庭皮肤增厚、浸润或皲裂，表面粗糙，覆有鳞屑或结痂，边界一般清楚。

复发性多软骨膜炎是指主要损害常见于耳、鼻、喉和全身的软骨和眼球，表现一种反复发作的类似炎症的损害。如鼻部软骨受累，可出现鼻背、鼻翼或（及）鼻尖红肿、疼痛，多次发作后则形成“鞍鼻”，外鼻软骨破坏殆尽，外鼻呈明显畸形后致前鼻孔狭窄。治疗上主要以肾上腺糖皮质激素为主，免疫抑制剂有一定疗效。

鼻部特殊感染
硬结病是一种慢性进行性肉芽肿病变，以鼻部病变者占98%以上，故本病又称呼吸道硬结病或鼻硬结病。临床上通常以鼻塞、鼻干和鼻衄为常见症状。硬结病的病理变化可分为三个阶段，即卡他期、硬结期和瘢痕期，最终增生的硬结纤维化形成瘢痕，出现各种畸形，如鼻前孔狭窄、闭锁，咽、喉部瘢痕性狭窄或悬雍垂消失等。

鼻部外伤
鼻底裂伤、化学腐蚀伤、烧伤或烫伤等鼻部外伤造成鼻前庭瘢痕组织过度增生致前鼻孔狭窄及闭锁。

诊断及治疗

传统前鼻孔整形术包括单纯切开术、切除瘢痕皮片移植术（大腿内侧替尔什皮片或断层皮片）、上唇带蒂皮瓣移植术、三角皮瓣整复术、耳郭复合组织移植整复术、覆盖硅橡胶薄膜的Z型不锈钢丝支架以及激光治疗等。术后均需持续扩张半年甚至更长时间。而且容易再发瘢痕挛缩导致手术失败，有的术式还可能出现外观缺陷，或需二期手术。

鄢斌成尝试应用Nd：YAG激光手术治疗前鼻孔狭窄及闭锁10例（15侧），获得满意疗效。因为Nd：YAG激光有良好的热凝固效应，术中可凝固、气化、切割，分离病变组织，封闭术野血管，使瘢痕组织得以破坏、清除，而对正常组织损伤小；并且手术操作简便，是易于掌握的微创性手术，且疗效好，并有效地减轻了患者的痛苦及经济负担。其方法是Nd：YAG激光机，由武昌激光设备厂生产，波长1.06微米，频率80赫兹，输出功率25.7瓦。患者取坐位，均选用2%利多卡因加肾上腺素作局部浸润麻醉，激光光纤对准并插入闭锁膜中央处，选连续输出，先气化1个小孔至鼻腔，再逐步向周围扩大，行环形凝固、气化切除瘢痕组织及残基，逐步扩大腔径，直至平视分别能见中鼻道和下鼻道。狭窄病例则以其内壁开始向四周行环形凝固、气化，基本方法与前述一样。手术注意保持双侧鼻孔直径大小一致或术侧略大于健侧。术后创面涂红霉素软膏，植入与鼻前庭内径一致的硅胶管于鼻前庭内，置管时间3～6个月，术后前1个月每周门诊随诊1次，其后每月随诊1次，并嘱患者自行清洗扩张管。

纳桑等认为，前鼻孔狭窄及闭锁的根本原因在于鼻前庭区正常黏膜的缺乏；由此提出鼻内镜下颊黏膜瓣进行前鼻孔闭锁瘢痕切除后的移植修复。并认为此术式有以下优点：
①用黏膜覆盖创面。供区和受区移植物同为黏膜，组织相容性好，愈合快。不需长期扩张管压迫。因此特别适用于儿童及不能长期置扩张管的患者。
②供区位于口腔内，对面部美观无影响。颊部黏膜组织松弛，取材后稍加松解可以对位缝合，一周后即可拆线，简便易行。
③颊黏膜瓣内、外环均与创面缝合，可以有效防止移植物移位。
④适用于鼻阈或鼻腔黏膜部分闭锁或狭窄。手术具体过程如下：患者仰卧位，经口气管插管行全身麻醉。开口器暴露口腔。自口腔内侧颊部取长方形颊黏膜瓣。约1.5厘米×4厘米大小，厚0.2～0.4厘米。包括黏膜和黏膜下层。取材时注意避开腮腺导管。取材部位黏膜松弛。稍加松解即可对位缝合。将取出组织创面向外，置于准备好的扩张管上，边缘相对缝合形成管状。鼻内窥镜下环形切除瘢痕组织，形成新鲜黏膜创面。宽度约1.0厘米。用可吸收线将颊黏膜瓣缝合于创面，颊黏膜瓣内环与创面内缘分别于12、3、6、9点相对缝合；外环与创面外缘间断缝合。置人硅胶扩张管。用丝线缝合固定于鼻翼。

研究发现丝裂霉素具有减少肉芽组织增生的作用，有学者将其用于鼻后孔狭窄术后。其方法是在狭窄区术后的表面用0.4毫升丝裂霉素涂抹3分钟，并认为应用丝裂霉素在提高鼻后孔狭窄手术疗效中是有效而可靠的治疗方法。既然后鼻孔应用后有效果，前鼻孔术后应用是否有效，值得同行们去做进一步的研究。

围手术期的护理

术前护理
心理护理。鼻子位于面部的中央，鼻科患者除了担心手术效果、术后疼痛等，还常常害怕手术伤或在面部留下瘢痕。因此要做好健康宣教，耐心地向患者介绍有关疾病知识，讲解手术的目的。手术的过程，手术前后的注意事项。使之在最佳的状态下接受手术。

术前准备。完善各种辅检，做好个人卫生。保持口腔清洁。一般准备：包括术日晨禁饮食水、更衣，去除假牙、手表及首饰交家属保管。

术后护理
体位。术后给予半卧位。全麻未清醒者取平卧位，头偏向一侧，有利于口咽及鼻腔分泌物排出，清醒后改半卧位（6小时后），有利于减少头部血流对鼻腔伤口压力、减轻疼痛及出血，有利于呼吸。

病情观察。生命体征的观察：血压的监测尤为重要。高血压是伤口渗血增多甚至出血的重要原因，有高血压病史者，保持血压的平稳，遵医嘱按时给予降压药物。‚精神状态的观察：观察患者面部表情、语态、姿势，可了解患者的紧张状况。若患者面容严肃，不敢说话，卧床时不敢变换体位，始终保持同一姿势，说明患者精神高度紧张，唯恐活动导致病情变化。应给予及时安慰，告之手术顺利成功，协助患者活动四肢及翻身，对伤口疼痛进行干预，使患者紧张的精神状态松弛下来。严密观察鼻腔放置的硅胶管的情况有无松动或脱出，不可用手拉出硅胶管，训练患者用鼻腔呼吸，如发现异常情况及时通知医生。并教会打喷嚏或咳嗽时用舌尖顶上颚或张口深吸气。„手术并发症的观察：密切观察有无并发症发生，手术并发症有鼻出血、误吸等。有异常要及时报告医生处理并做好记录。

饮食护理。全麻患者回病房6小时后进温凉的饮食，给予高热量、高蛋白、富含维生素的流质，半流质的食物，以增加机体的抵抗力。1～2日后改为普通饮食，少食多餐，清淡宜消化的食物，饭后漱口，以保持口腔清洁。

鼻腔护理。由于重建闭锁的腔道改善鼻腔通气和引流，易发生淤血、粘连，所以术后鼻腔护理非常重要，要及时训练患者用鼻腔呼吸并保持鼻腔湿润。鼻腔雾化吸入：术后第2天给予鼻腔雾化吸入2次/日、起到局部消炎及湿润鼻腔的作用。‚润鼻剂的使用：术后第2天给予复方薄荷滴鼻剂3～4次/日，亦可在鼻腔干燥时随时滴用。其作用为缓解鼻腔术后的干燥不适，软化术腔内干痂，患者滴鼻时取仰卧垫头位，老年人及高血压患者取侧头位。鼻腔自我护理：鼻腔局部类固醇激素的使用，药物可在鼻腔局部发挥抗炎、抗水肿、抗变态反应作用，以清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通畅，术后7天拆线，保留硅胶管。

健康宣教。术后告知患者康复的必要过程．告知疾病治愈是需要一个阶段的，保持后期的鼻腔通畅与手术同样重要，如不坚持则降低手术成功率。术后数日内避免体力劳动和剧烈运动。以免诱发血压增高和术后出血。指导患者正确的自我护理方法。向患者解释术后6个月鼻腔放置硅胶管的作用。嘱勿拔除硅胶管。平时多吃蔬菜、水果，积极预防感冒，减少复发因素。

出院指导
出院前一天向患者讲明术后随访及综合治疗的重要性，提醒按时复诊。出院1个月内每周复诊1次，1个月后每月复诊一次，半年后取出鼻腔硅胶管，改为两个月复诊一次，一年后根据患者恢复的情况决定是否继续复诊。