动脉导管未闭

病理及分类

动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏病（简称先心病）之一。在新生儿中PDA发生率为1/2000，占先心病总数的5%～10%，男女比约为2∶1。血流动力学上，主动脉和肺动脉之间产生左向右分流，新生儿出生后，在心动周期的两个时相内，通过动脉导管的血流左向右分流均增多。左向右分流使得肺循环血流增加，左心回血量增多，左心容量负荷增多，造成左心代偿性做功，左心房、左心室扩大，直至出现左心衰竭等症状。对于肺血管而言，肺小动脉长期暴露于高压及高流量的血流动力学环境中，血管结构发生变化：血管内皮中层平滑肌细胞增生，内膜损伤、增生、纤维化，最终导致血管腔变窄，肺循环阻力增高，肺血管发生不可逆性改变，右心室压力负荷随着肺动脉压力和肺血管的阻力增高而加重。当肺动脉压力一旦等于或超过体循环压力时，最终血流动力学发生改变出现双向或右向左分流，肺动脉内未氧合血即通过动脉导管逆向流入主动脉内，最终发展成为艾森曼格综合征，临床上表现平静时出现发绀或出现差异性发绀。

根据血管造影，PDA可分为：A型（漏斗型，肺动脉端狭窄）、B型（窗型，短而粗）、C型（管状型，无狭窄）、D型（复杂型，多发生狭窄）、E型（细长型，肺动脉端狭窄）。

病因

动脉导管是胎儿时期赖以生存的肺动脉与主动脉之间生理性血流通道，通常在出生后，随肺膨胀、肺血管阻力下降和流经导管血液减少而于出生后15～20小时呈功能性关闭。多数婴儿在出生后4个星期左右动脉导管闭锁，退化成为动脉导管韧带。临床及基础研究发现，动脉导管在出生后的不能闭合是多种复杂机制相互作用的结果，主要作用机制包括：
①动脉血氧分压降低，缺氧。
②局部和循环中前列腺素E2（PGE2）浓度上升。
③循环中一氧化氮的浓度减低。上述三种因素均能导致动脉导管未闭。
此外遗传因素在持续存在PDA中也发挥了重要影响。21-三体征病人的PDA发生率更高。PDA病人的直系亲属，其发生率也升高，可高达2%～4%。Char综合征是一种常染色体显性遗传病，其特点是有PDA、面部畸形等。其他研究发现父母近亲结婚者，发生率也高。先天性的感染，如孕期的前三个月尤其是第四周，风疹等感染，常与PDA发生有关；早产儿的败血症也常导致PDA再开放。

临床表现

PDA患者的临床特征变化不一，取决于体循环和肺循环的阻力、患者的年龄及导管的病理解剖结构。PDA的早产儿，因其存在较高的肺血管阻力，PDA作为维持心输出量和防止右心衰的一个机制而存在，随着肺阻力降低。如果PDA较大，则婴儿会出现充血性心衰或“肺循环”过度的体征，临床表现为无法脱离呼吸机或通气需求高；小的PDA患儿可以无症状；中等程度的PDA，分流量随着出生后肺阻力下降，患儿会表现为发育迟缓、反复呼吸道感染、乏力；大的PDA会发生心衰伴呼吸急促等症状。肺血管发生不可逆病理变化进展为艾森曼格综合征时，患者出现差异性发绀、咯血、声音嘶哑等。

诊断

体格检查：存在动脉导管有显著左向右分流的病人，其脉压差增大，舒张期存在窃血。心尖搏动强，胸骨左缘第2～3肋间连续性机器样杂音，并向心前区传导。存在显著肺动脉高压的患者中，会感觉到右心室搏动增强，如果存在显著的三尖瓣反流，则会闻及舒张期反流性杂音。心电图：改变取决于患者左心室负荷增加和右心室压力负荷增加的程度和时间。小的PDA会完全正常；会表现为左室压增高或左室肥厚；出现肺动脉压高压时，也会表现为双心室肥厚或右室肥厚。胸部X线平片：心脏大小与分流量有关，大多数患者心脏会表现轻度扩大；分流量很大或者存在肺动脉高压患者，肺动脉段突出，左右心室扩大。超声心动图：经胸超声心动图是诊断的标准，并定义了分流的解剖和血流动力学特征。能充分评价心室功能，估算分流量大小，估测肺动脉压力，同时能帮助诊断其他合并的心脏畸形。心导管检查：不作为常规检查，当患者合并重度肺动脉高压时，为了明确是否存在手术指征时，才需要做右心导管检查，可明确分流量大小及分流方向，血流动力学参数。此外，也可通过血管活性药物或者吸氧试验来判断肺血管床的反应性。

治疗

手术适应证：对于左心室容量超负荷等有临床症状的PDA患者，无论儿童还是成人均应积极进行手术治疗；患者合并肺动脉高压，经右心导管检查肺血管继发性病理改变尚处于可逆期，血流动力学仍以左向右分流为主，应积极进行手术治疗；PDA特别小，没有杂音的PDA不建议手术治疗。

手术禁忌证：
①发展为艾森曼格综合征的患者不建议手术治疗。
②在复杂性先天性心脏病中，动脉导管未闭作为代偿通道而存在者，如法洛四联症、主动脉弓中断等，在复杂性先天性心脏病根治术前，动脉导管不能单独闭合。

药物治疗
PDA是第一个可以用药物学方法来治疗的解剖学病变。治疗PDA的药物主要是非甾体抗炎药，如布洛芬、吲哚美辛以及乙酰氨基酚，其药理学作用主要是通过对环氧合酶的抑制而减少前列腺素的合成与释放，进而使得导管收缩，促进PDA持续性关闭。

介入治疗
经过药物治疗后，动脉导管仍没有关闭或者显著变小的趋势，则可尝试介入治疗。适应证：体重大于8千克，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其他心脏畸形。

外科治疗
外科治疗包括：
①左后外开胸直视手术，手术方式主要分为三种，分别为：动脉导管结扎术、动脉导管缝扎术和动脉导管夹闭术。
②体外循环下经肺动脉闭合动脉导管术，该方法适合于成年人，巨大动脉导管未闭等患者，在体外循环下，深低温停跳心脏，切开主肺动脉，采用直接缝合或心包片补片修补的方法，闭合动脉导管未闭。
③胸腔镜微创手术，电视胸腔镜下动脉导管闭合术的最佳年龄为学龄前儿童，因其导管弹性好，操作孔离导管距离近，具有便于止血、显露和闭合等优点。
④经胸微创PDA封堵术，近年发展起来的一种治疗PDA的新技术。该技术通过胸骨左缘第二肋切口途径，在食道超声引导下封堵PDA。经胸微创封堵术治疗婴幼儿PDA是一种安全、有效的方法，该方法相对微创，操作简洁直观。

预防

先天性心脏病的预防分为三级，一级预防，在妊娠早期避免危险因素，可减少PDA，是可治愈的疾病，所以不必终止妊娠；二级预防不适于PDA；三级预防对PDA最为重要，室间隔缺损在婴儿期及时手术，可以预防婴儿夭折和形成艾森曼格综合征而失去手术机会。

转归及预后

手术主要并发症有喉返神经损伤、动脉导管破裂出血。前者声音嘶哑，给患者带来终生痛苦，后者常危及生命安全。前者防止措施在于弄清局部解剖结构，操作中注意保护，少做不必要的分离，并于喉返神经表面留一层纤维结缔组织，可明显减少损伤机会。后者分离时要轻柔，细致，结扎时，缓慢用力，以防割裂或拉断血管。一旦发生有严重大出血，应先压迫止血，建立体外循环，在深低温停灌注或微流量灌注下修补破口。动脉导管未闭的手术治疗是先天性心脏病中安全且后果最好的病种之一。手术病死率在1%以下。