急性肾损伤

AKI的KDIGO分期标准

分期	血肌酐（Scr）指标	尿量指标
1期	Scr升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）或升高1.5～1.9倍	＜0.5ml/（kg·h）， 时间6～12h
2期	Scr升高2.0～2.9倍	＜0.5ml/（kg·h）， 时间≥12h
3期	Scr升高≥353.6μmol/L（4mg/dl），或需要启动肾脏替代治疗，或患者＜18岁，估计GFR降低到＜35ml/min·1.73m2，或升高≥3倍	＜0.3ml/（kg·h）， 时间≥24h 或无尿≥12h

病因

AKI由多种不同病因引起，包括肾前性氮质血症，急性肾小管坏死（ATN），急性间质性肾炎，急性肾小球和血管性肾脏疾病，以及急性肾后性梗阻性肾病。同一患者的AKI可以由一种以上的病因导致。

AKI的易感因素包括：脱水状态或容量不足、高龄、女性、黑人、慢性肾脏病（CKD）、慢性肺部疾病、肝脏疾病、糖尿病、癌症、贫血等。AKI的损伤因素包括：脓毒血症、重症疾病状态、循环休克、烧伤、创伤、心脏手术（特别是应用体外循环）、非心脏的大手术、肾毒性药物、放射对比剂和植物/动物毒素等。

发病机制

不同病因、病理损害类型的AKI可以有不同的始动机制和持续发展因素，尚难用一种理论解释全部现象。当前认为AKI发病及进展的病理生理机制包括：氧化应激反应、内质网应激反应、自身免疫介导及肾脏局部损伤引发系统性全身炎性反应等，导致肾小管上皮细胞损伤（坏死、凋亡、坏死性凋亡）、刷状缘消失、细胞极性丧失、去分化、小管阻塞/管型、内皮细胞损伤（内皮细胞功能紊乱、微血管栓塞、血管收缩、凝血障碍、血管渗漏/水肿等）。免疫炎症、缺血、氧化应激、中毒、自身免疫间互相关联、促进或制约，形成一个复杂的网络关系，多方面参与AKI的形成、进展。

临床表现

①尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量＜400毫升/天）或无尿（尿量＜100毫升/天）。
②氮质血症：血清尿素氮（BUN）每天上升＞8.93毫摩/升（25毫克/分升）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。
③液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。
④电解质紊乱：高钾血症是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因；低钠血症，主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症；高磷血症，常见于高分解代谢或急性肾损伤伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解）；转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙；高镁血症，可引起心律失常，心电图示P-R间期延长；低镁血症常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤。
⑤代谢性酸中毒：急性肾损伤时，肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血液pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低，常伴阴离子间隙升高。
⑥消化系统：表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血。
⑦呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。可并发难治性肺部感染。
⑧循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。
⑨神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不宁腿综合征（又称不安腿综合征）、癫痫发作等。
⑩血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。
⑪营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1千克或以上。
⑫感染：多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾损伤。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。

一般治疗

AKI的治疗原则：积极寻找、消除诱因；保持有效肾脏灌注；维持水电解质、酸碱平衡和内环境的稳定；有效控制感染；加强营养支持；积极治疗原发疾病和肾脏替代治疗（renal replacement therapy; RRT）。

尚没有药物被推荐用于治疗和预防成人AKI，但存在一些防治AKI的方式。
①扩容治疗：推荐对于容量不足的患者进行限制性液体复苏，避免容量超负荷；不推荐使用羟乙基淀粉扩容，不建议使用明胶或右旋糖酐进行液体复苏；注射造影剂的患者出现低血容量或脱水，推荐使用等张晶体液。
②利尿剂：不推荐单纯用袢利尿剂预防AKI。
③升压药：对于脓毒血症休克的患者，推荐滴定升压药，使平均动脉压维持在65～70毫米汞柱；但是对于合并慢性高血压的脓毒血症休克患者，平均动脉压维持在80～85毫米汞柱；对于急性脑出血伴有严重的高血压患者，收缩压降低至140～190毫米汞柱；如果必须使用升压药治疗低血压，推荐首选去甲肾上腺素。
④血管扩张剂：不推荐使用小剂量多巴胺预防AKI；不推荐使用左西孟旦保护脓毒血症AKI肾功能，不推荐使用左西孟旦保护术前左心功能差或术后需要血流动力学支持的心脏手术患者的肾功能。
⑤镇静剂：虽然有研究显示小剂量镇静剂如异丙酚或右美托咪定可能降低AKI发生率，但不推荐镇静剂防治AKI。
⑥他汀类药物：不推荐围手术期使用高剂量他汀类药物预防心脏手术后AKI。
⑦缺血预处理：不建议使用缺血预处理预防危重患者AKI。

AKI的肾脏替代治疗

AKI的RRT（包括治疗的时机、治疗剂量和终止的时机等问题）在争议中发展。2016年第17届ADQI会议推荐：
①当代谢和液体需求超过肾脏功能负荷时应开始RRT，供需平衡是关键，不应该以AKI分期来判断时机；
②对肾脏的需求取决于非肾脏并发症、急性疾病严重程度、溶质和液体负荷程度；
③可通过肾损伤指标预测肾功能变化；
④每天至少评估一次肾脏供需失衡的变化；
⑤多脏器支持状态下，RRT时机需要与其他治疗综合考虑；
⑥决定开始治疗后应在3小时内尽快开始。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）的治疗剂量推荐为20～30毫升/千克/小时，或每周3次间断血液透析（IHD）治疗（保证Kt/V>1.3，K：清除率，t：治疗时间，V：尿素分布容积）。对于脓毒血症休克合并AKI的患者，CRRT剂量通常要高于推荐治疗剂量20%～25%。对于严重代谢性酸中毒或二甲双胍、甲氨蝶呤中毒等患者，CRRT剂量可能需要提高至40毫升/千克/小时。RRT停止时机应遵循个体化原则：当肾脏功能能够满足需求或治疗目标改变时，可以考虑撤离RRT；治疗过程中需要通过监测尿量和血清肌酐来评估肾功能恢复情况；在多脏器支持的患者，停机时机需要考虑其他脏器支持治疗情况。