代谢综合征

肥胖和胰岛素抵抗是MS发病的中心环节。其主要组成分为糖耐量减低或糖尿病、中心性肥胖（腹型肥胖）、脂代谢紊乱［甘油三酯（TG）升高、小而密的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低］、高血压、冠心病和高尿酸血症等。代谢综合征中的每一项都增加心血管疾病的危险性。糖尿病10年内新发心血管事件的危险与冠心病者相似，心血管事件的患病率及死亡风险约为非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中发生T2DM的危险约为无MS的非糖尿病者的5倍。

流行病学

MS人群的发病率正以惊人的速度上升。近年的总体患病率2.4%～35.3%，中国人群MS患病率超过14%，且中国人中腹型肥胖及脂肪分布异常更明显。MS患病率与地区、种族、性别、年龄、生活方式、经济状况相关。国内北方、城市人群、肥胖和超重者、老龄、男性MS患病率更高。MS血管事件在西方以冠心病多见，而中国则以脑血管病更为常见。

病因与病理生理

MS的基本病因和发病机制尚未完全阐明。一般认为主要有三种可能：
①肥胖和脂肪组织功能异常；
②胰岛素抵抗；
③一些独立危险因素的共聚遗传和环境因素都在其中发挥作用。

MS具有明显的家族聚集性。婴儿出生时低体重是成年后产生腹型肥胖及胰岛素抵抗的危险因素，是遗传和环境因素共同作用的结果。

脂肪因子分泌异常和低度炎症参与MS发病：许多MS患者都存在肥胖、脂肪过度堆积等。脂肪在胰岛细胞堆积可导致β细胞分泌功能受损；脂肪在骨骼肌和肝脏中堆积可致胰岛素抵抗；肝脏脂肪过多可导致血脂异常；后者可致血栓形成和炎症状态，肥胖还可导致高血压。肥胖本身就是一种促炎症状态，肥胖者体内的炎症因子（如TNF、IL-6、CRP等）明显升高，这些炎症因子可直接干扰胰岛素的信号通路，导致胰岛素抵抗和MS。持续低度炎症反应产生异常的细胞因子和急性期反应产物，激活炎症信号通路，不但可导致胰岛素抵抗、还直参与动脉粥样硬化发生的全过程。

胰岛素抵抗是MS的中心环节。胰岛素抵抗通过各种直接或间接的机制与MS其他疾病的发生发展密切相关：
①2型糖尿病：在胰岛素抵抗的情况下，如果胰岛β细胞功能正常，可通过代偿性分泌胰岛素增多维持血糖正常；当β细胞出现功能缺陷、无法进行代偿胰岛素抵抗时，则发生2型糖尿病。
②高血压：高胰岛素血症刺激交感神经系统、增加心输出量、使血管收缩及平滑肌增殖，血管内皮细胞分泌NO减少、血管收缩、肾脏重吸收钠增加。
③脂蛋白代谢异常：TG与LDL-C增加和HDL-C降低为MS血脂异常的突出特征。
④血管内皮细胞功能异常：胰岛素抵抗状态下，血糖增高、LDL-C及脂肪细胞来源的细胞因子增多等可损伤血管内皮细胞功能，内皮细胞释放的NO减少、血管舒张功能降低及血管保护作用减弱，并出现微量白蛋白尿及vov Willebrand因子（vWF）增加。
⑤血液凝溶异常：纤维蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同导致高凝状态。

临床表现及实验室检查

MS的临床表现即它所包含的各个疾病（肥胖症、血脂异常、糖尿病、高血压、冠心病和脑卒中等）及其并发症、伴发病的临床表现，这些疾病可同时或先后发生于同一患者。MS各个疾病的实验室及其辅助检查常规检查主要包括血压、心电图、血常规肝功能、肾功能、血糖、血脂、血尿酸、血尿素氮、肌酐、尿常规、尿蛋白等；血酶学检查包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、转肽酶等）；必要时，检查血液黏稠度、血液流变学指标、胸部照片、眼底检查等。

诊断标准

2007年《中国成人血脂异常防治指南》在中华医学会糖尿病学分会（CDS，2004）基础上修订建议的MS诊断标准（具有以上三项或三项以上者可诊断为MS）：
①腹部肥胖，腰围男性＞90厘米，女性＞85厘米；
②血脂异常，空腹TG≥1.7毫摩/升（150毫克/分升）；
③空腹血HDL-C＜1.04毫摩/升（40毫克/分升）；
④血压≥130/85毫米汞柱；
⑤空腹血糖FPG≥6.1毫摩/升（110毫克/分升）或糖负荷后2小时血糖≥7.8毫摩/升（140毫克/分升）或有糖尿病史。

国际糖尿病联盟代谢综合征诊断必须符合：腹型肥胖（欧洲男性腰围≥94厘米，女性腰围≥80厘米，不同种族腰围有各自的参考值）；合并以下四项指标中任两项：
①血浆TG水平升高，超过150毫克/分升（1.7毫摩/升），或已服针对此种脂质异常的药物；
②血浆HDL-C水平降低，男性低于40毫克/分升（0.9毫摩/升），女性<50毫克/分升（1.1毫摩/升），或已服针对此种脂质异常的药物；
③高血压，收缩压≥130或舒张压≥85毫米汞柱，或已诊断高血压接受治疗；
④空腹血糖（FPG）升高，FPG≥100毫克/分升（5.6毫摩/升），或此前已诊断2型糖尿病。如果FPG≥100毫克/分升（5.6毫摩/升）强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。

治疗

所有的治疗都应围绕降低各种疾病（尤其是心脑血管病）风险，主要包括有效减轻体重，减轻胰岛素抵抗，良好的血糖控制，改善脂代谢紊乱，控制血压等。

生活方式干预
①控制饮食的能量摄入、消除肥胖，维持正常体重，提倡坚持时间较长的有氧运动，通常认为在6～12个月内通过饮食调节和运动，减轻体重的7%～10%，并尽量达到正常体重。
②低盐饮食：可降低血压，减轻心脏负荷，预防和治疗心力衰竭。

减轻胰岛素抵抗
二甲双胍和噻唑烷二酮类物（TZD）是两类常用的胰岛素增敏剂。大型临床研究的资料证实，二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病（DPP研究）和心血管事件（UKPDS研究）的发生，而TZD缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。

控制高血糖症
美国ADA指南和《中国糖尿病指南》均强调血糖控制，使血糖达标。选择降糖药物时，应在通过生活方式干预和减轻肥胖的同时，以改善胰岛素抵抗的药物为主。口服降糖药中，双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类有改善胰岛素敏感性作用，较为适用；磺脲类有增加体重的不良反应，选用时应予以考虑。有MS或伴有其他心血管疾病危险因素者，应优先选用双胍类及噻唑烷二酮类药物；α-葡萄糖苷酶抑制剂更适合于同时伴有餐后血糖升高者。

改善血脂紊乱
①贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用药物有非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐。
②他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低TG及增加HDL-C作用。常用药物有阿妥伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。

降压治疗
宜选用不影响糖和脂肪代谢的降压药物。一般首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），以增加胰岛素敏感性。常用药物有卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等，而β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时影响糖耐量，增加胰岛素抵抗，升高TC和TG。钙离子拮抗剂宜选用长效制剂，如氨氯地平、非洛地平和硝苯地平控释片。

防治原则

主要目标是防治临床心血管病和2型糖尿病。对已有心血管病者要预防心血管事件再发，原则上先启动生活方式干预，然后使用针对各种危险因素的药物治疗。对生活方式进行干预，注意合理饮食、适当体力活动、体育运动、减轻体重及戒烟。选用相应药物治疗糖尿病、高血压、血脂异常以及肥胖等，并务必控制达标。