心脏再同步治疗

心脏的电激动顺序是影响心脏进行协调的收缩、舒张以及整个心脏功能的重要决定因素。正常心脏激动起源于窦房结，电冲动向心房扩布，然后到达房室结。冲动从房室结出来后，通过希氏（His）束、希氏束分支以及浦肯野（Purkinje）纤维网快速地向左心室、右心室传导。心室的电激动主要按从心尖部向心底的顺序进行，这种激动和收缩的顺序有利于增加心脏泵血的有效性。心室激动所用的时间很短，一般小于80毫秒，短的激动时间反映了浦肯野纤维传导迅速，同时也有利于心脏的同步化激动。在正常心脏，心室的同步电激动使随后的心肌收缩也能基本保持同步。为了保证心室的泵血功能，心室之间以及室内必须保持协调一致性。电机械活动的顺序常受各种因素的干扰，如期前收缩、室性早搏，更为重要的是衰竭心脏重构过程中传导系统的功能障碍对电机械活动的影响。在心力衰竭患者，心房和心室的重构逐渐进展，发生组织、细胞和细胞以下水平的退行性和失代偿性改变。包括心肌肥厚、心肌细胞坏死/凋亡增加、炎症和纤维化。重构过程也会影响心室传导系统。心力衰竭所伴随的结构和功能的改变对冲动的产生以及扩布有重要影响。心室的除极波常常最先从左室心尖部室间隔开始，经过心尖和下壁到达前侧壁，然后再向心底的后壁或后侧壁扩布，呈U型的激动方式。心脏传导不仅缓慢多变，而且失去同步化。心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化，二者互为因果，形成恶性循环。对于存在左右心室显著不同步的心力衰竭患者，心脏再同步治疗可恢复正常的左右两心室以及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心排血量，改善心功能。目前有充分的循证医学证据证实心脏再同步治疗可以改善患者的生活质量，提高患者生存率。

除常规右心房、右心室起搏部位外，心脏再同步治疗还需要进行左心室起搏。进行左心室起搏有4个途径：
①经冠状静脉窦将起搏电极送至心脏静脉起搏左心室；
②左心室心外膜起搏，通过外科手术开胸或者应用胸腔镜，将起搏电极缝至左心室心外膜起搏左心室；
③穿间隔植入心内膜起搏电极，起搏左心室心内膜；
④无导线左心室电极的CRT技术。

自2005年开始，心脏再同步治疗植入已经进入指南，成为有适应证的患者心衰治疗的Ⅰ类指征。2005年欧洲心脏病协会（ESC）修订发布《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，推荐心脏再同步治疗作为患者心衰治疗的Ⅰ类指征。适应证如下：充分药物治疗无效的患者，QRS≥120毫秒，左室射血分数（LVEF）≤35%，纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级心衰。2005年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）公布的《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，心脏再同步治疗也作为治疗患者的I类指征。适应证如下：经最佳药物治疗，左室射血分数（LVEF）≤35%，纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS＞0.12秒）患者，除非有禁忌证。心脏再同步治疗能够改善患者的心功能，但在治疗中，仍有20%～30%的患者对心脏再同步治疗没有反应，也就是说，这些患者的临床症状并没有因为接受心脏再同步治疗而得到改善。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》对心脏再同步治疗适应证既有扩展，又加以严格限制。心功能条件放宽，由纽约心功能分级Ⅲ～Ⅳ级扩大到Ⅱ级，射血分数（EF）≤35%。而对QRS时程及形态有更严格的限制，强调左束支传导阻滞（LBBB）和QRS时程。要求在临床决策前严格遵循指南，进行3～6个月的标准药物治疗，如果心功能仍无改善考虑CRT治疗。2016年欧洲心脏病学会发布的《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》更新了心脏再同步治疗的植入指征：尽管接受最优化药物治疗，但是左心室射血分数≤35%，窦性心律，QRS间期≥130毫秒，QRS波呈左束支传导阻滞形态；对于射血分数下降的心衰患者，无论纽约心功能分级如何，如果存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率，包括房颤患者。QRS间期小于130毫秒获得患者禁用心脏再同步治疗。心脏再同步治疗临床应用的共同前提是经标准化和优化的药物治疗至少3～6个月仍有持续症状，左心室射血分数降低。如何选择最适应人群，优化左心室起搏技术，提高患者反应率，是目前心脏再同步治疗的难点。