埋藏式心律转复除颤器

ICD为恶性心律失常后存活患者提供了一个安全、快捷、有效、微创和及时的诊治方法，同时可以预防恶性心律失常高危事件的发生及其不良后果，做到早诊断、早治疗。

工作原理

ICD由脉冲发生器和电极导线两部分组成，完整的工作系统还包括程控仪。脉冲发生器由以下几部分组成：机壳、电路和电池，为无菌、密封装置，不可拆卸。带有除颤功能的器械目前有单双腔埋藏式心律转复除颤器和心脏再同步治疗除颤器（CRTD）。植入时，除颤电极导线经静脉途径（锁骨下静脉或头静脉）送入心腔，通过主动或者被动方式固定于心腔的靶位置（多为右室心尖部）后根据需要放置心房或左心室电极导线，脉冲发生器多埋置于左侧胸大肌表面筋膜的皮下囊袋内。ICD系统参数的设置均由程控仪体外完成，程控前需将程控仪的探头贴于体表脉冲发生器相对应的部位，通过遥测技术读取和程控参数。数据可以存储于程控仪中，也可以通过软盘或者U盘存储。ICD应根据使用情况定期复查，检查时首先观察ICD自身记录的各种工作参数，测试ICD感知、起搏阈值，必要时做相应的参数调整。ICD的工作方式为：当机器感知到快速心律失常事件时，根据事先设置好的标准进行判定，若非快速心律失常事件，放弃治疗，如果是则启动治疗过程。ICD治疗方式包括快速起搏治疗、低能量电转复和高能量除颤治疗。传统的ICD须经静脉途径植入电极导线，而皮下植入型心律转复除颤器，则不需要静脉放置电极导线，可以避免静脉径路植入相关的并发症。

适应证

①Ⅰ类。持续性长间歇依赖性室性心动过速，伴或不伴QT间期延长。
②Ⅱa类。先天性长QT间期综合征的高危患者（证据：C）。
③Ⅱb类。起搏治疗预防症状性、药物难治性、反复发作的房颤，且合并窦房结功能不全（证据：B）。
④Ⅲ类。频发或复杂室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征；可逆转因素引起的尖端扭转型室速。

临床意义

二级预防
ICD较早的临床试验入选猝死高危因素的患者，即恶性心律失常事件（血流动力学不稳定的室速或心室颤动）后存活的患者，这些患者再发事件和死亡的发生率较高，研究中存在可逆转因素的患者除外，如电解质异常或急性心肌梗死。早期三个临床研究心源性猝死（AVID）研究、心指数（CIDS）研究和汉堡心脏停搏研究（CASH）入选的患者类似，得出的结果也几近相同，充分肯定了ICD治疗较药物治疗的优势。后来关于三个临床试验的荟萃分析也得出了明确的结论，即ICD治疗可以降低死亡率。这些研究使ICD治疗成为治疗心源性猝死患者Ⅰ类适应证。

一级预防
ICD治疗在二级预防高危事件中应用的安全性和有效性得到证实后，研究关注的重点开始转移到其他类型的患者。过去20年大量的临床研究证实了ICD在严格筛选的一级预防患者中应用的有效性。

冠心病
第一个关于ICD的随机对照临床研究为多中心全自动除颤器置入试验（MADIT）研究，入选标准为冠心病、心梗病史、左心室射血分数（LVEF）≤35%、非持续性室速、程序刺激诱发室速且不能被普鲁卡因胺抑制。结果显示ICD治疗组较药物治疗组绝对危险度降低19%，绝对危险度降低59%（p＜0.009），且其他因素对结果影响不大。埋藏式除颤器（MUSIT）研究、多中心全自动除颤器置入试验Ⅱ研究也得出了类似的结果，但是急性心肌梗死除颤器研究（DINAMIT）显示ICD植入后与药物治疗组相比，随访2年并没有明显的优势，心律失常相关的死亡较低但是不能解释非心律失常性死亡增加。因此，推荐急性心肌梗死≥40天后才开始考虑植入ICD。

非缺血性心肌病
2004年的DEFINITE研究是第一个用来评价ICD对非缺血性心肌病患者心脏猝死一级预防作用的随机对照研究，虽然结果没有统计学意义，但是结果倾向于ICD治疗。但是更大的临床心衰患者心脏猝死试验（SCD-HeFT）研究显示，ICD治疗带来的临床获益随着时间的延长而增加，总的相对危险度降低7%，绝对危险对降低23%。藉此，ICD治疗的范围进一步扩展，入组标准也进一步简化：左心室射血分数≤35%的中重度心衰患者。

其他较少见的疾病
二级预防和一级预防研究促进ICD使用范围不断扩大至其他较少见的疾病，如浸润性疾病和遗传性疾病，其患者均为室性心律失常和心源性猝死的高危人群。但由于这些疾病比较少见，故仅有小的、回顾性的临床研究及专家推荐。该类患者中，大部分疾病植入ICD为Ⅱa类适应证。

①浸润性疾病。结节性心脏病伴有持续性或非持续性室速时，不论患者LVEF的高低，植入ICD为Ⅱa类适应证。其他疾病像淀粉样变没有明确的限制。②遗传性疾病。肥厚性心肌病中易发心源性猝死的因素有左室壁厚度超过30毫米、不能解释的晕厥、猝死家族史、非持续性室速、高左室流出道压力阶差和活动后血压反应不明显。合并至少一项危险因素的患者植入ICD为Ⅱa类适应证。致心律失常性右室发育不全者，合并症状性室速推荐植入ICD。长QT间期综合征患者β受体阻滞剂治疗后有晕厥史、室性心动过速或者两者均出现时推荐植入ICD。儿茶酚胺敏感性室速服用β受体阻滞剂时出现晕厥或记录到室速也推荐植入ICD。布鲁加达（Brugada）综合征根据心电图类型分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，Ⅰ型布鲁加达综合征怀疑有室速或晕厥时，推荐植入ICD一级预防。

心脏再同步治疗除颤器（CRTD）应用
心脏再同步治疗临床应用COMPANION研究比较了心力衰竭分级（NYHA）Ⅲ/Ⅳ级患者经CRTD治疗后的效果，结果显示CRTD治疗可以降低左心室容积，改善左心室射血分数。可以改善心力衰竭分级Ⅲ/Ⅳ级合并宽QRS波患者的症状，降低死亡率。最近的多中心全自动除颤器植入试验-心脏再同步化治疗（MADIT-CRT）研究评价CRTD治疗在轻度心衰患者中的作用，结果显示CRTD治疗与ICD治疗相比可以降低死亡或非致命性心衰发生率（17.2%vs25.3%），但对存活率影响不大。因为CRTD治疗能改善患者的主要终点，故也推荐用于心力衰竭分级Ⅰ级和Ⅱ级患者。