冠状动脉造影术

发展历史

1958年10月30日，美国克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）的M.索恩斯（Mason Sones）为一名26岁的风湿性心脏病患者进行主动脉造影时，应用特制的头端呈弧形的造影导管，误将导管头端送至患者的右冠脉开口，并将约30毫升对比剂直接注射到患者的右冠脉中，并使之显影。患者并未出现预期的室性颤动，但出现了心脏停搏，且在患者咳嗽之后恢复正常。自此之后，索恩斯认为在冠脉动脉中直接注射小剂量对比剂应该是安全有效的，从而开创了选择性冠状动脉造影术。K.阿普兰特（Kurt Amplatz）和M.贾金斯（Melvin Judkins）分别于1966年和1967年进一步改进了冠脉造影导管头端的形状、弧度以及导管操作的技术，结合S.-I.塞尔丁格（Sven-Iran Seldinger）发明的经皮动脉穿刺技术，使选择性冠脉造影术广泛应用于临床。

冠状动脉造影术的作用是评估冠状动脉血管的起源和走形；评价是否存在冠脉病变以及其严重程度及范围；同时可以用来评价冠状动脉功能学改变，如冠脉痉挛和侧支循环。

适应证

①稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者。
②不稳定型心绞痛患者。
③急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）。
④非心脏手术患者术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）。
⑤瓣膜疾病患者。胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现；无胸痛症状的中老年患者或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术；有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者。
⑥心力衰竭患者。收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血；心脏移植术前；继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者。

相对禁忌证

①急性肾功能衰竭。
②继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭。
③活动性胃肠道出血。
④有可能和感染相关的不明原因发热。
⑤尚未治愈的感染。
⑥活动期中风。
⑦严重贫血。
⑧严重、尚未控制的高血压。
⑨伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱。
⑩由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者。
⑪伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病。
⑫拒绝进行经皮肝穿刺胆管造影、冠状动脉搭桥手术等治疗的患者。
⑬洋地黄中毒患者。
⑭失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿。
⑮严重凝血功能障碍。
⑯主动脉瓣感染性心内膜炎。

操作过程

建立手术入路
应用塞尔丁格法或者改良塞尔丁格法穿刺右侧桡动脉或者股动脉，置入外径6F或7F（3F=1毫米）的鞘管。

置入造影导管
将造影导管在0.035英寸（1英寸=2.4厘米）导丝导引下，推送指引导管至冠状窦底，撤出导丝。调整指引导管进入冠脉开口，推入少许对比剂确定造影导管到位，必要时再微调指引导管轴向，确保顶端与冠脉开口同轴。目前常用的造影导管包括左右贾金斯（Judkins）导管、左右硬导丝（Amplatz）导管以及多功能导管。

冠脉造影
造影导管到位后，采用多角度投照，经导管匀速推注对比剂，每次3～6毫升，使冠状动脉充分显影。

撤出介入器械并处理穿刺伤口
撤出导引钢丝等器械后，后退造影导管使其尖端离开冠状动脉开口，送入0.035英寸导引导丝使尖端超出指引导管尖端，将二者一起匀速缓慢退出鞘管。经桡动脉介入的患者，可在术后直接拔除动脉鞘管，加压包扎穿刺伤口，并嘱患者腕部保持略微背伸状态。2～3小时后稍微松解加压包扎的力度，避免手部缺血。6小时后可拆除加压包扎绷带。经股动脉介入的患者拔除动脉鞘管，徒手压迫止血15～20分钟后，以弹力绷带垫纱布卷加压包扎。沙袋压迫6小时，下肢严格制动至术后12～24小时。术后即刻拔除动脉鞘管，应用血管闭合装置的患者，也可以弹力绷带垫纱布卷加压包扎。通常沙袋压迫6小时，下肢严格制动6小时即可。

结果评价

①定量评价。冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示，即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100％，直径减少1/2称为50％狭窄，减少9/10称为90％狭窄，完全闭塞即100％狭窄。狭窄直径减少50％，相当于横截面积减少75％。
②定性评价。包括有无钙化、溃疡、瘤样扩张、夹层、血栓、心肌桥、冠脉痉挛、冠状动脉瘘、侧支循环以及起源异常等。
③根据AHA/ACC冠脉病变分型。可分为A型，局限性病变（＜10毫米）；向心型病变；非成角病变（＜45°）；较少或无钙化病变；非完全闭塞病变；非开口病变；主要分支血管未受累病变；非血栓病变。B型，长管状病变（10～20毫米）；离心型病变；近段血管中度扭曲病变；中度成角病变（＞45°，＜90°）；中度至重度钙化病变；小于3个月的闭塞病变；开口病变；需要两根导引钢丝的分叉病变；血栓性病变。其中仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合两项或两项以上B型病变特征的为B2型。C型，弥漫性病变（＞20毫米）；近段血管过度扭曲病变；严重成角病变（＞90°）；大于3个月的闭塞病变或出现桥侧支血管；无法对主要分支血管进行保护的病变；退行性静脉桥血管病变。

并发症

①穿刺相关并发症。包括穿刺部位出血和血肿、腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、桡动脉狭窄及闭塞等。
②栓塞并发症。包括血栓栓塞并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞以及空气栓塞并发症。
③冠状动脉开口夹层。多由于操作不当（如暴力操作及造影导管与冠脉开口不同轴等）所致，严重时可引起急性冠脉闭塞，引起急性心肌梗死、恶性心律失常、甚至危及生命。
④对比剂相关并发症。包括过敏反应、对比剂肾病和心功能不全。