幽门螺杆菌感染

幽门螺杆菌是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，主要通过口-口途径在人与人之间传播。幽门螺杆菌从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮，定植后机体难以自发清除，从而造成持久或终生感染。幽门螺杆菌感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症，在慢性炎症活动的基础上部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。

1983年，澳大利亚珀斯医院的学者B.J.马歇尔（Barry James Marshall，1951～ ）和R.沃伦（Rubin Warren，1937～ ）以来信的形式在《柳叶刀》（Lancet）杂志上发表了题为《慢性活动性胃炎胃上皮未经鉴定弯曲状杆菌》的文章，这一未经鉴定的弯曲状杆菌先后被命名为“弯曲杆菌样细菌”和幽门弯曲杆菌，1990年正式被命名为幽门螺杆菌。幽门螺杆菌属于螺杆菌类细菌，已知的螺杆菌类细菌有30余种，其中已报道可引起人类疾病的有10余种，部分螺杆菌类细菌主要在动物中致病。幽门螺杆菌是螺杆菌类细菌中与人类致病关系最密切、研究最清楚的细菌。

幽门螺杆菌是消化病领域中的研究热点之一。其临床意义十分巨大，马歇尔和沃伦因为“发现幽门螺杆菌及其幽门螺杆菌在胃炎和消化性溃疡发病中作用”而获得2005年的诺贝尔医学奖。幽门螺杆菌感染除了与慢性胃炎和消化性溃疡相关以外，其感染相关的疾病谱此后又有很大拓展。幽门螺杆菌感染可引起胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，是部分患者消化不良的原因，是肠型胃癌发生的先决条件。此外，其感染也与一些胃肠外疾病相关。幽门螺杆菌感染相关疾病中，慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌均是常见病，因此幽门螺杆菌感染构成了很大的疾病负担。

对幽门螺杆菌致病性的认识是一个渐进的过程。相应地，其根除适应证也从最初的消化性溃疡逐步扩大至“证实有幽门螺杆菌感染”。

流行病学

幽门螺杆菌感染是多种常见疾病的病因，幽门螺杆菌胃炎已被国际相关共识定义为一种感染（传染）性疾病，了解其感染的流行病学特点对感染和相关疾病的防治均有很重要的意义

一般流行病学特点
幽门螺杆菌感染后难以自发清除，因此人群中感染率随年龄上升而增加。幽门螺杆菌感染率高低与经济卫生条件密切相关。发展中国家儿童幽门螺杆菌感染率很高，因此多数在青少年阶段达到感染高峰，这与发达国家人群逐渐增加的幽门螺杆菌感染率呈现显著差异。中国农村和偏远地区人群的感染率普遍高于城市人群，感染有显著的家庭聚集倾向，即父母幽门螺杆菌阳性子女中的幽门螺杆菌感染率显著高于父母阴性者。

易感人群、传染源和传播途径
人群对幽门螺杆菌具有普遍易感性，以无临床症状感染居多。大部分幽门螺杆菌感染发生在儿童阶段。

传染源主要包括人类传染源、动物传染源和环境传染源三大类。人类是前幽门螺杆菌感染唯一已经明确的传染源。密切接触，尤其是家庭内父母与孩子之间的密切接触，是导致幽门螺杆菌感染的重要因素。与人类接触的动物如猴、猪、猫、羊等动物可能是潜在传染源，但缺乏流行病学研究资料的支持。饮用被幽门螺杆菌污染的水源有招致感染的风险。

传播途径有三条：
①经胃-口途径传播。直接与呕吐物、胃液接触可以增加被感染的风险。
②经口-口途径传播。婴幼儿期父母不良习惯喂食，可通过唾液将幽门螺杆菌传染给儿童，这是明确的最重要的传播途径。此外，频繁接吻也存在传染幽门螺杆菌的风险。
③经粪-口途径传播。摄入被幽门螺杆菌阳性粪便污染的水和食物也会引起传染，但可能性很小。

幽门螺旋杆菌感染的预防
培养良好的卫生生活习惯　纠正不良喂食习惯，不共用牙刷杯、毛巾，聚餐用公筷，餐具器皿定期消毒，不饮用河水、井水。

相关疾病

幽门螺杆菌感染是人类最常见的慢性感染，其感染可导致不同情况，从无症状的慢性活动性胃炎、消化不良、消化性溃疡直至胃恶性肿瘤。幽门螺杆菌感染也可能与一些胃肠外的疾病相关，较为明确的有不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜。

幽门螺杆菌特异定植于胃型上皮，决定了其直接致病器官是胃和十二指肠。正常情况下胃型上皮仅见于胃黏膜，病理情况下可见于十二指肠黏膜上皮（胃化生），因此幽门螺杆菌可定植于胃和有胃化生的十二指肠。这种特异定植与幽门螺杆菌与胃上皮中相关的特异受体结合有关。幽门螺杆菌不能定植于肠化生黏膜，因此当胃黏膜发生严重肠化生时，幽门螺杆菌就会在胃内自行消失。

幽门螺杆菌感染可诱发急性胃炎，但临床上很难做出诊断。幽门螺杆菌感染后机体难以自发清除，如不经过治疗，往往造成终生感染，即长期存在慢性活动性胃炎。慢性活动性胃炎可在部分患者中产生消化不良症状；以胃窦胃炎为主者中部分可发生十二指肠溃疡；在幽门螺杆菌毒力因素、遗传因素和环境因素共同作用下，部分患者可发生胃黏膜萎缩、肠化生，并在此基础上部分患者发生胃溃疡，少部分患者（2%～3%）发生胃癌。此外，感染者中极少部分患者会发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。

幽门螺杆菌胃炎胃内分布部位（胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎）在很大程度上决定了幽门螺杆菌感染后胃酸分泌的变化，胃酸分泌的高低则影响了幽门螺杆菌胃炎结局。例如，胃窦感染为主者胃酸分泌多数增加，这些患者十二指肠溃疡发生的风险增加，而胃癌发生风险则降低。而胃体感染为主者胃酸分泌多数降低，这些患者发生胃癌的风险增加，而发生十二指肠溃疡的风险则降低。但多数轻度全胃炎患者胃酸分泌无明显改变。

幽门螺杆菌感染后发生何种表型胃炎的决定因素仍不完全清楚，一般认为这是幽门螺杆菌因素、宿主（遗传）因素和环境因素共同作用的结果。不同幽门螺杆菌菌株的毒力因子存在差异。遗传因素中宿主某些细胞因子基因多态性起关键作用，这些细胞因子基因包括白介素-1、白介素-10和肿瘤坏死因子-α等，它们在幽门螺杆菌感染后诱发表达，其中白介素-1的作用最显著。高盐饮食、吸烟等是可能的环境因素，这些因素促进胃体胃炎发生，与胃癌发生危险性增加相关。

诊断

幽门螺杆菌感染与多种胃十二指肠疾病密切相关，并与一些胃肠外疾病也有相关性，准确检测幽门螺杆菌是规范治疗幽门螺杆菌感染的前提。

幽门螺杆菌感染检测的生物学基础
幽门螺杆菌是一种革兰染色阴性螺旋状细菌，细菌在不适合环境下可发生球样变。幽门螺杆菌的全基因组序列早已清楚。幽门螺杆菌感染后定植于胃型上皮（胃和有胃化生的十二指肠黏膜）表面，一般以胃窦为主。幽门螺杆菌可产生相对特异的尿素酶，后者分解尿素产生的氨可中和胃酸，保护细菌免受胃酸杀灭。一部分幽门螺杆菌可随胃型上皮代谢脱落，从粪便中排出。幽门螺杆菌感染可激发机体免疫反应，产生相应抗体。针对幽门螺杆菌的这些生物学特性已开发出多种用于幽门螺杆菌感染检测的方法，每一种检测方法都具有其各自特点，合理结合各种方法对患者进行检测有利于提高诊断的准确性。

检测方法分类和应用
根据检测方法是否需要通过内镜检查，可分为侵入性和非侵入性方法，前者主要包括胃黏膜标本组织学染色、快速尿素酶试验、细菌培养、分子生物学方法检测等；后者主要包括尿素呼气试验、粪便抗原检测和血清学检测等。

临床上应用最多的检测方法是快速尿素酶试验和尿素呼气试验。治疗前如做内镜检查可酌情选择快速尿素酶试验或尿素呼气试验；治疗后选择尿素呼气试验。尿素呼气试验用13C-或14C标记尿素，前者属于稳定同位素，后者属于放射性同位素，不宜用于孕妇，儿童慎用。粪便抗原检测在中国应用不多。组织学方法检测需有经验的病理医生观察，细菌培养主要用于药敏试验，血清学检测主要用于流行病学调查。

检测应注意的问题
①药物对检测结果影响。服用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测，服用质子泵抑制者应在至少停药2周后进行检测，否则影响检测结果准确性。
②检测准确度。任何检测方法都存在假阴性和假阳性可能，应用的试剂和方法需经过验证，操作应规范化。尿素呼气试验的检测值位于临界值附近时结果不可靠，应间隔一段时间后再次检测或采用其他方法检测。胃大部切除术后的患者不应采用尿素呼气试验，应该用快速尿素酶或组织学检测。
③避免假阴性。胃黏膜存在活动性炎症高度提示幽门螺杆菌感染。活动性消化性溃疡患者排除非甾体抗炎药因素后，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性。在不同时间或采用多种方法检测可获得更可靠结果。

根除治疗

幽门螺杆菌定植于胃黏膜上皮细胞表面，被黏液层覆盖。多数抗生素在酸性环境下活性降低，不能透过黏液层到达细菌定植处，所以尚无单种药物能有效根除幽门螺杆菌。为此发展了将多种药物联合应用的治疗方案，主要推荐由4种药物组成的四联方案。

药物
①抗生素。推荐的抗生素主要是克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四环素和呋喃唑酮6种。其中前3种抗生素的耐药率已显著上升，应用时需要参考当地耐药率，后3种抗生素耐药率仍很低。
②抑酸分泌药物。主要是质子泵抑制剂，药物本身无显著抗幽门螺杆菌作用，主要通过抑制胃酸分泌协助抗生素发挥作用，提高根除率。
③铋剂。有直接杀灭幽门螺杆菌作用，细菌不会产生耐药性。如无铋剂禁忌，短期应用铋剂的安全性高。随着幽门螺杆菌耐药率上升，铋剂的应用又受到重视。

方案的组成
中国主要推荐质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素组成的四联方案，称为铋剂四联方案。推荐的两种抗生素组合为：阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮、阿莫西林+甲硝唑、阿莫西林+四环素。对铋剂有禁忌者可用质子泵抑制剂+3种抗生素组成的四联方案，称为非铋剂四联方案。

疗程
为了提高根除率应尽可能将疗程延长至14天。

根除和根除率
根除治疗结束后4周以上检测幽门螺杆菌阴性称为根除。不到4周检测阴性只能称为清除，结果不可靠。应用方案的根除率要尽可能达到90%或以上。

药敏试验的作用
仍有争议。采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率：
①选择已知低耐药率抗生素（如阿莫西林、四环素、呋喃唑酮）组成的方案。
②合用铋剂。提高耐药菌株根除率。

特别注意
①尽可能提高首次治疗根除率。
②克拉霉素和左氧氟沙星不能重复应用。包括已用于其他疾病治疗。重复应用甲硝唑要提高剂量。
③吸烟会降低根除率，治疗期间饮酒会增加不良反应。