消化性溃疡

胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）最常见，一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。溃疡的胃或十二指肠壁缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂。

病因和发病机理

胃十二指肠黏膜除了接触有强侵蚀力的高浓度胃酸和能水解蛋白质的胃蛋白酶外，还可受到微生物、胆盐、酒精、药物和其他有害物质的侵袭。但在正常情况下，能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维持黏膜完整性。消化性溃疡的发生是对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御和修复因素失衡所致。这可以是侵袭因素增强，也可以是防御或修复因素减弱，或两者兼之。胃溃疡主要是防御或修复因素减弱，十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。

幽门螺杆菌感染
大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌凭借其毒力因子的作用，在胃型上皮（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御和修复功能。另一方面，幽门螺杆菌感染可增加胃泌素释放和胃酸、胃蛋白酶原分泌，增强了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃、十二指肠黏膜损害和溃疡形成。

80%～90%的消化性溃疡由幽门螺杆菌感染所致，胃溃疡患者感染率为80％～90％，十二指肠溃疡患者感染率为90％～95％。幽门螺杆菌感染者中发生消化性溃疡的危险性显著增加。根除幽门螺杆菌可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率。

非甾体抗炎药
临床观察表明，长期摄入阿司匹林等非甾体抗炎药可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症发生率。溃疡发生的危险性除与服用的非甾体抗炎药种类、剂量大小和疗程长短相关外，还与患者年龄（＞70岁）、既往溃疡病史和并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟、同时应用抗凝药物或肾上腺皮质激素等因素密切相关。其致溃疡的机制与药物抑制对胃十二指肠黏膜有保护作用的前列腺素合成有关。

胃酸和胃蛋白酶
胃蛋白酶在消化性溃疡形成的“自身消化”过程中起主要作用。但由于胃蛋白酶原的激活和胃蛋白酶活性维持依赖胃酸（pH＜4.0）,因此在探讨消化性溃疡发病机理和治疗措施时，主要考虑胃酸作用。胃泌素瘤患者有大量胃酸分泌，可产生难治性溃疡；无酸情况下罕有溃疡发生；抑制胃酸分泌药物在未去除病因（如幽门螺杆菌和非甾体抗炎药）情况下仍可愈合溃疡和预防溃疡复发。这些证据充分说明，消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。十二指肠溃疡患者往往胃酸分泌增多，主要与下列因素有关：
①壁细胞总数增多。
②壁细胞对刺激物敏感性增强。
③胃酸分泌的生理性反馈抑制机制发生缺陷。
④迷走神经张力增高。

其他危险因素
吸烟者发生消化性溃疡的风险比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。这可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，减低胃十二指肠黏膜血流和影响前列腺素合成等因素有关。

随着幽门螺杆菌在消化性溃疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性已受到质疑，但并不能完全否定。

急性应激可引起应激性溃疡已是共识。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。但在慢性溃疡患者中，情绪应激和心理因素的致病作用仍有争论。

饮食因素与溃疡关系不十分明确。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状，但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生的危险性。

临床表现

症状
主要是消化不良，表现为上腹部疼痛或不适。但部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症为首发症状。

疼痛多位于上腹中部，可偏右或偏左。严重程度不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解，可发生于夜间；胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。但疼痛对消化性溃疡的诊断缺乏敏感性和特异性，因为无疼痛患者不在少数，功能性消化不良或甚至胃癌患者也可有类似疼痛，溃疡已愈合的部分患者仍可有上腹疼痛。

除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀或不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状，这些症状也缺乏特异性。

体征
无并发症的消化性溃疡多无体征。在溃疡活动期，部分患者可有上腹部局限性轻压痛，但缺乏特异性。

特殊类型

无症状性溃疡
15%～35%消化性溃疡患者可无任何症状，多在因其他疾病行内镜检查或X线钡剂检查时被发现，或当发生出血、穿孔等并发症时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人为多见。维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状；无症状性溃疡在非甾体抗炎药诱发的溃疡中占30%～40%。

老年人消化性溃疡
20世纪90年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。老年消化性溃疡临床表现多不典型，有许多方面与青壮年消化性溃疡不同。老年者中胃溃疡发病率等于或多于十二指肠溃疡；胃体中上部高位溃疡及胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别；无症状或症状不明显者的比率较高；疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。

胃、十二指肠复合溃疡
指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占全部消化性溃疡的5%，十二指肠溃疡往往先于胃溃疡出现。相对来说，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡，则其恶性的机会较少。

幽门管溃疡
病理生理与十二指肠溃疡相似，胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸剂反应差，容易出现呕吐等胃出口梗阻症状，穿孔或出血的并发症也较多。

难治性溃疡
指正规治疗8周十二指肠溃疡或12周胃溃疡后，经内镜检查确定未愈的消化性溃疡和/或愈合缓慢、复发频繁的消化性溃疡。随着有强烈抑制胃酸分泌作用的质子泵抑制剂（PPI）问世及消化性溃疡病因新认识带来的防治策略的改变，真正难以愈合的消化性溃疡已很少见。

实验室和辅助检查
内镜检查
可对胃十二指肠黏膜直视观察，发现溃疡，取黏膜活检（病理检查和幽门螺杆菌检测），溃疡出血者还可行再出血风险评估和止血治疗。内镜检查诊断消化性溃疡和鉴别胃良、恶性溃疡的准确性均显著高于X线钡剂检查。内镜下溃疡分成活动期、愈合期和瘢痕期。

X线钡剂检查
随着内镜检查普及，现已少用。钡剂检查发现的胃溃疡均需内镜检查证实和活检，以排除恶性溃疡。

幽门螺杆菌检测
检测方法见幽门螺杆菌感染。

诊断

病史分析中，消化不良症状和/或上消化道出血（呕血和/或黑便）是诊断本病主要线索，但不具特异性。确诊主要依靠内镜检查，X线钡剂检查作用有限。胃溃疡者需病理检查排除胃癌。难治性溃疡需排除胃泌素瘤。

并发症

上消化道出血
是最常见并发症。在上消化道出血的各种病因中，消化性溃疡出血占30%～50%。出血量的多少与被溃疡侵蚀的血管的大小有关。轻者仅表现为黑便，重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭或休克。出血前常有上腹疼痛加重的现象，但一旦出血后，上腹疼痛多随之缓解。部分患者，尤其是老年患者，并发出血前可无症状。

穿孔
溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔在临床上可分为为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔主要表现为急性腹膜炎。突然出现剧烈腹痛，呈持续性，可蔓延到全腹。患者有腹肌强直、腹部压痛和反跳痛；外周血白细胞计数增多，腹部X线透视可见膈下游离气体。亚急性或慢性穿孔的临床表现不如急性穿孔严重，可只表现为局限性腹膜炎。

胃出口梗阻
多数由十二指肠溃疡引起,其余为幽门管溃疡所致。产生的原因分两类：一类是溃疡活动期充血、水肿或幽门痉挛，此类胃出口梗阻属暂时性，内科治疗有效，可随溃疡好转而消失。另一类是溃疡多次复发，瘢痕形成和瘢痕组织收缩，内科治疗无效，多需内镜下扩张治疗或外科手术。胃出口梗阻引起胃滞留，主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。空腹振水音和胃蠕动波是胃出口梗阻的典型体征。

治疗

目的在于除去病因（如幽门螺杆菌、吸烟，尽可能停服非甾体抗炎药）、消除症状、愈合溃疡、防止溃疡复发和避免并发症。消化性溃疡在不同患者的病因不尽相同，发病机制也可能各异，所以每一病例的处理应个体化。

一般治疗
生活要有规律，注意劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。溃疡活动期应避免辛辣食物和浓茶、咖啡、酒等饮料，吸烟者应尽可能戒除。服用非甾体抗炎药者是否停服，应根据相关病情决定。

药物治疗
①根除幽门螺杆菌：不论溃疡初发或复发，不论溃疡活动或愈合，不论有无溃疡并发症史，幽门螺杆菌相关性溃疡均应行根除治疗。根除治疗的方案见幽门螺杆菌感染。根除治疗结束后，十二指肠溃疡如无并发症史、溃疡面积较小和治疗后症状消失者，可不再继续抗溃疡治疗；但有溃疡并发症史、溃疡面积较大或抗幽门螺杆菌治疗结束时患者症状未缓解者，应在抗幽门螺杆菌治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2～3周，总疗程达到约4周。胃溃疡在根除幽门螺杆菌治疗后仍应继续抗酸分泌治疗4周。根除治疗后应在治疗完成后不少于4周时进行复查，复查前至少停用质子泵抑制剂2周，以免造成假阴性。因为GU需内镜证实溃疡愈合以排除恶性，故可用侵入性方法复查。十二指肠溃疡可用尿素呼气试验复查。
②抗酸分泌。常用的抗酸分泌药物有H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂两大类，后者抑制胃酸分泌作用比前者强而持久。碱性抗酸药物中和胃酸，对缓解溃疡疼痛有一定效果，但溃疡愈合率低，现已少用。用质子泵抑制剂治疗，一般推荐的疗程为十二指肠溃疡4周，胃溃疡6周，溃疡愈合率可达90%或以上。
③保护胃黏膜。除胶性次枸橼酸铋用于根除幽门螺杆菌联合治疗外，胃黏膜保护剂已很少用于消化性溃疡治疗。

一些特殊溃疡的处理
单纯非甾体抗炎药相关性溃疡停服非甾体抗炎药后，可用常规抗溃疡方案进行治疗。如不能停服非甾体抗炎药，则应该选用质子泵抑制剂进行治疗。当病情需要继续服用非甾体抗炎药时，应尽可能选用对胃肠道黏膜损害较轻的药物或应用选择性COX-2抑制剂，高风险者可预防性地同时服用抗溃疡药，如质子泵抑制剂或米索前列醇。长期服用非甾体抗炎药前根除幽门螺杆菌可降低非甾体抗炎药相关溃疡的发生率。

难治性溃疡的处理措施包括积极寻找溃疡病因（幽门螺杆菌感染、服用非甾体抗炎药或胃泌素瘤；排除胃恶性溃疡及克罗恩病、结核等所致的良性溃疡；吸烟者要戒烟）、优化胃酸抑制和酌情延长疗程。

下列患者溃疡复发风险高：
①难以停服非甾体抗炎药。
②非幽门螺杆菌、非非甾体抗炎药溃疡。
③幽门螺杆菌难以根除。
出血是溃疡最常见并发症，在高龄、伴存其他严重疾病的患者，出血量大时可危及生命，应作为复发预防重点。预防的主要措施是长期抑酸维持治疗

手术治疗
适应证为：
①消化性溃疡大出血内镜下治疗和（或）动脉栓塞介入治疗失败；
②急性穿孔；
③瘢痕性幽门梗阻；
④不能排除恶性的胃溃疡。

预后

药物治疗的进展已极大地改善了消化性溃疡预后。消化性溃疡死亡率已降至1％以下，死亡的主要原因是大出血或急性穿孔，尤其是发生于老年和（或）伴存有其他严重疾病的患者。