急性胰腺炎

可分为轻度急性胰腺炎（MAP）、中度急性胰腺（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）。临床以轻度急性胰腺炎占多数，中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎占20%～30%。

病因和发病机制

病因众多，包括胆石症、酗酒（暴饮暴食）、高脂血症、高钙血症、某些药物、自身免疫、病毒感染、细菌毒素、缺血、外伤、内镜逆行胰胆管造影术后、胰腺分裂、遗传因素、十二指肠乳头周围疾病等。其中，胆石症所致者最常见（40%～50%），其次为酗酒（15%～25%），其余均较少见。15%～20%患者病因不明，称为特发性。

胰酶在胰腺内被异常激活是引起胰腺炎症的前提。正常情况下胰腺分泌的消化酶主要以酶原形式存在于胰腺腺泡细胞内，酶原不具有活性，只有激活成为酶才具有活性。各种原因引起的胰管阻塞（胆总管结石可阻塞胰管）和胰液大量分泌（暴饮暴食、酗酒），使胰管内压力增加，损伤腺泡细胞、激活胰酶。此外，胰腺血液供应障碍、病毒感染或细菌毒素等均可激活胰酶。激活的胰酶具有“消化”功能，“自身消化”胰腺腺泡、导管，造成组织损伤。组织损伤可进一步加快胰酶激活，从而形成恶性循环。此外，胰酶激活和局部组织损伤可激活补体系统和激肽系统，从而使炎症细胞、细胞因子和激肽也参与其中，进一步放大了组织损伤。这不仅加重局部组织损害，还可影响远处器官，造成全身多脏器功能损害、衰竭。

急性胰腺炎的病理变化有间质炎症和胰腺组织坏死两方面。间质炎症时肉眼见胰腺肿大，光学显微镜（光镜）下以间质水肿、炎性细胞浸润为主；胰腺组织坏死时肉眼见胰腺肿大、灶状或弥漫性胰腺间质、脂肪坏死，严重者胰腺表面或组织出血。

因过多的脂肪酶随血流运输全身，引起皮下或骨髓的脂肪坏死。

临床表现

症状
腹痛多数位于上腹正中或左上腹，部分患者可向腰背部放射。胰腺炎扩散后可引起腹膜炎，可发生全腹痛。少许患者可无腹痛，表现为突然休克或昏迷，甚至猝死。

多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐后腹痛多无缓解。

发热由炎症、胰腺组织坏死、继发感染所致，发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎。一般轻度急性胰腺炎仅有轻度发热，持续3～5天，重度急性胰腺炎发热较高，且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，呈弛张高热。

重度急性胰腺炎常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。休克主要是有效循环血量不足，主要源于血液和血浆大量渗出、并发消化道出血等。

体征
体征与病情的严重程度相关。MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛，多无腹肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少。

中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎均有腹部压痛、肌紧张，可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。血液、坏死组织液穿过筋膜与肌层深入腹壁时，两侧肋腹和/或脐周皮肤可出现灰紫色或青紫色斑，多提示预后差。SAP患者常有全身表现，包括脉搏加快、血压下降和呼吸困难。

肿大的胰头压迫胆总管或胆总管下端嵌顿性结石可造成阻塞性黄疸。

并发症仅见于MSAP和SAP。

局部并发症
急性胰周液体积聚病程早期可见于胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。

急性坏死物积聚发生于发病4周内，内含有液体和坏死组织。胰腺假性囊肿发生于重度急性胰腺炎 胰腺坏死基础上，发生于发病4周后，有完整的非上皮性包膜，多为单发，大的囊肿可产生压迫症状。

胰腺脓肿多发生在急性胰腺炎4 周后。为纤维囊壁包裹的胰腺坏死组织和/或胰周积液合并感染，可含有气泡。高热持续不退、白细胞计数持续增多、腹痛加重时应考虑脓肿形成。

全身并发症
系统性炎症反应综合征（SIRS）症状如下：
①体温＜36℃或＞38℃。
②心率＞90次/分。
③呼吸＞2次/分或二氧化碳分压＜32mmHg。
④白细胞计数＜4.0×109/L或＞12.0×109/L。
符合以上2 项即可诊断。

重要脏器功能损害可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、心功能衰竭、中枢神经系统异常（如定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想、昏迷）和消化道出血。

还可并发败血症、凝血异常、高血糖、水电解质紊乱和酸碱失衡。

实验室和辅助检查

血淀粉酶是诊断急性胰腺炎最常用的指标。多数患者在起病24 小时内淀粉酶超过正常值上限3倍，并持续3～5天或更长时间。部分患者淀粉酶不增多，原因包括极重和极轻胰腺炎、高脂血症相关性胰腺炎等。血清淀粉酶活性水平与病情严重程度缺乏相关性。

血清脂肪酶于起病后24小时内增多，持续7～10天。超过正常上限3倍有诊断意义。与淀粉酶测定起互补作用。

有助于严重程度和病因判断的其他指标主要包括血白细胞计数和分类、血糖、胆红素、转氨酶、乳酸脱氢酶、白蛋白、尿素氮、血钙、三酰甘油和C-反应蛋白等。

腹部B超检查是常规初筛检查，可发现：
①胰腺肿大，弥漫性低回声。
②胆囊结石、胆管扩张。
③腹腔积液。
④发现、追踪胰腺假性囊肿。B超检查受肠道胀气影响大，诊断胰腺炎的价值有限。

电子计算机断层扫描（CT）是急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估最重要的检查。CT检查可发现胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、胰腺坏死、脓肿和假性囊肿等。

腹部X线平片可排除胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症，同时提供支持急性胰腺炎的间接证据。胸片可发现胸腔积液、肺不张、肺间质肺炎、心衰等。

诊断

需要符合以下标准中的两项：
①急性发作的剧烈、持续性上腹痛。
②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性增高，≥正常值上限3倍。
③影像学检查有胰腺炎特征性表现。

病情严重程度通过临床表现、常规生化检查、相关评分系统、CT、血清标志物等综合评估。

评分系统有多种，包括急性生理和慢性健康评分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）、兰森（Ranson）标准和急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）等。

CT 严重程度指数（CTSI）可精确评估胰腺炎严重程度、范围和有无坏死，并进行分级。

血清标志物中，C-反应蛋白＞150毫克/升提示有广泛的胰腺坏死。

评估器官衰竭的指标包括动脉血氧分压（肺）、血压（心脏）和血肌酐浓度（肾脏）。

严重程度分型
重度急性胰腺炎有下列之一：局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；急性胰腺炎的兰森评分≥3分；急性生理学及慢性健康状况（APACHE-Ⅱ）评分≥8分；急性胰腺炎CT严重度指数（CTSI）＞3 分；急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）≥3分。伴有持久器官功能衰竭（＞48小时）。甲基化敏感扩增多态性技术（MSAP）评分标准同重症度急性胰腺炎，可伴有一过性器官功能衰竭（＜48小时）。轻度急性胰腺炎无器官功能障碍或局部并发症，各种评分小于上述标准。

治疗

轻度急性胰腺炎治疗包括：
①留院观察。尚无法预测是否会发展为重度急性胰腺炎，应留院观察2～3天。
②支持治疗。短期禁食、补液。腹痛剧烈者可给予哌替啶。源性胰腺炎应给予抗生素。

中度急性胰腺炎与重度急性胰腺炎治疗包括：
①监护。如有条件，中度急性胰腺炎和重度急性胰腺炎 患者应进行监护，针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施。
②液体复苏。维持有效循环血量，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。
③抗感染治疗。静脉给予抗生素 选用抗生素广谱，可联合应用。疗程为7～14 天，特殊情况下可延长。注意肠道菌群紊乱和真菌感染。是否预防性应用抗生素尚存争议。
④营养支持。先肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防治肠内细菌易位。
⑤抑制胰腺外分泌和胰酶活性。生长抑素可抑制胰腺外分泌，加贝酯、抑肽酶有抑制蛋白酶作用，但临床疗效尚有待证实。
⑤内镜治疗。胆道引流及去除嵌顿胆石对胆源性重度急性胰腺炎有效。
⑥中医中药。生大黄、清胰汤、大承气汤加减在实践中已证明有效。
⑦手术治疗。主要指征为胰腺坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等。

预后

取决于病情程度以及有无并发症。轻度急性胰腺炎预后良好，多在5～7天内恢复。中度急性胰腺炎死亡率低（＜3%）。重度急性胰腺炎 病情凶险，预后差，死亡率仍在20%～35%；幸存者可遗留不同程度胰腺功能不全。