喉咽恶性肿瘤

病因

绝大多数是上皮组织来源的喉咽癌，肉瘤及淋巴瘤等极为少见。喉咽又称下咽，是人体咽腔的一部分，位于人体喉的后面及两侧，上起于舌骨延线，下止于环状软骨下缘平面，并向下连接食管。下咽在临床上又分为三个重要的解剖区，分别为：梨状窝（左右各一）、环状软骨后区及下咽后壁区，对描述肿瘤位置及制定手术方案有重要意义。喉咽“laryngopharynx”一词是由词根“laryng-”和“pharyng-”组合而成的医学专用词，其中词根“laryng-”源于拉丁词素“laryng”，即为“喉”之意；词根“pharyng-”源于希腊词素“pharyng”，即为“咽部”之意。恶性肿瘤“cancer”源自拉丁语“cancer”，最初是由希腊语的“karkinos”演变而来。

1873年，奥地利外科医生C.A.T.比尔罗斯和C.古森鲍尔首次报道了喉全切除术后，人们曾将该术式用于下咽肿瘤的切除，但由于手术的高风险性，在相当长的时间内下咽癌仍以放射治疗为主。J.H.小仓等在1960年率先使用咽部分切除术，开启了保留喉功能的下咽癌切除术的先河。

临床表现

喉咽恶性肿瘤以下咽癌为主，占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%，其中95%为鳞状细胞癌。本病的发病位置特殊，发病位置隐匿，早期症状无特异性，易被误诊为慢性咽炎或咽异感症，确诊时多属晚期；其病理呈现出易黏膜下播散、易发生局部淋巴结转移的特点，且容易侵犯颈部其他重要结构。

诊断

临床上对于出现咽部异物感，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，应仔细检查，明确诊断并充分评估，评估内容主要包括患者全身综合评估和肿瘤专科评估。前者包括体力及营养状态的评估和重要脏器的评估，如心脑血管、神经系统、肝、肾、肺功能等。肿瘤评估包括：
①病史及体征采集。
②内镜评估，常用直达喉镜、纤维（电子）喉镜、纤维（电子）胃镜或食管镜检查，高清内镜结合窄带成像及自体荧光内镜技术的应用也越来越广泛。
③主要包括计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射断层成像（PET）或PET-CT及超声检查。

恶性肿瘤国际临床病期分类（TNM）对于评估患者肿瘤的综合情况和肿瘤进展状况非常必要。根据美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）2009年的标准，对下咽癌原发灶、颈淋巴转移和远处转移情况进行TNM分期。

T分级	Tx	原发肿瘤无法评估
	T0	无原发肿瘤证据
	Tis	原位癌
	T1	肿瘤局限于下咽的一个解剖亚区并且最大径≤2厘米
	T2	肿瘤侵犯超过下咽的一个解剖亚区或邻近
	T3	肿瘤最大径＞4厘米或半喉固定
	T4a	肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央区软组织
	T4b	肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或累及纵隔结构
N分级	Nx	区域淋巴结无法评估
	N0	无区域淋巴结转移
	N1	同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米
	N2	同侧单个淋巴结转移，3厘米≤最大直径≤6厘米，或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6厘米，或双侧或对此淋巴结转移，最大径均≤6厘米
	N2a	同侧单个淋巴结转移，3厘米＜最大径≤6厘米
	N2b	同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6厘米
	N2c	双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6厘米
	N3	转移淋巴结最大径＞6厘米
M分级	Mx	远处转移无法评估
	M0	无远处转移
	M1	有远处转移

治疗

该病的治疗应考虑肿瘤的部位、分期、病理类型、患者的年龄、职业、文化教育水平、营养状况、家庭医疗保健条件等多方面因素，治疗前应充分和患者沟通治疗方案，帮助患者选择个体化的治疗方案。

下咽癌的治疗方法包括手术、放射治疗、同步放化疗、诱导化疗后视其效果情况再选择放疗或手术、生物治疗等。其中手术因肿瘤部位及浸润程度不同，分为经口CO2激光的微创手术和开放性手术。根据是否保留喉功能，一般将下咽癌的开放性手术分为保留喉功能的下咽癌切除术和不保留喉功能的下咽癌切除术。根据喉、下咽的切除范围，将下咽癌开放性手术分为：单纯咽部分切除术、喉部分咽部分切除术、喉全切除咽部分切除术、咽喉全切除术和咽喉全切除术-食管全切除术等。前两者即传统意义上的保留喉功能的下咽癌切除术。另外，下咽的缺损修复与重建也尤为重要。

制定准确和有效的治疗方案，有赖于治疗前对患者状况和肿瘤情况进行全面细致的综合评估。多学科综合治疗团队（MDT）进行全面评估是未来的趋势。

预后

因下咽癌发病部位隐蔽，早期病例少，80%的患者就诊时已属Ⅲ、Ⅳ期病变。对于Ⅰ、Ⅱ期病变，手术或放射治疗的5年生存率都能达到60%，而部分Ⅲ、Ⅳ期的病变，5年生存率只有30%左右。中晚期病变治疗困难，局部肿瘤较大时，超过60%的有肿瘤黏膜下扩展，由于手术难以确保其安全切缘，故易致肿瘤残留。