颈部淋巴结结核

病因

一般在人体抵抗力下降时引起发病。感染的主要途径有两种：一种是空气中的结核分枝杆菌通过口腔或上呼吸道的黏膜病变侵入，如龋齿、拔牙、牙周炎、黏膜白斑病、扁桃体炎、腺样体炎等，在其黏膜下淋巴结内形成病灶，沿淋巴的引流方向侵犯，主要累及颌下及颈上淋巴结；另一种是肺部原发性结核灶经淋巴结上行感染或血行播散至颈部淋巴结，主要累及锁骨上及下颈部淋巴结。

临床表现

包括：
①颈单侧单个或多个肿大淋巴结，一般多位于颌下、颈后、锁骨上，胸锁乳突肌区的上中2/3部位，一般持续1～2个月。肿大的淋巴结直径一般小于3厘米，少数可达5～6厘米。初期，单纯淋巴结炎的表现，肿大淋巴结互相分离、较硬、无痛、可推动。病变发展，表现为淋巴结周围炎，淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，各个淋巴结也可互相粘连、融合成团，形成不易推动的结节性肿块。后期淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。10%患者脓肿破溃后流出豆渣样或米汤样脓液，形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡，溃疡无痛、缓慢增大，类似皮革样改变。
②少部分病人可有间歇性低热、盗汗、精神萎靡、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。伴有肺结核的患者可有咳痰，痰液开始为黏液性后变为脓性。

诊断

包括：
①详细的病史。既往有无肺、肾、肠、骨、脑等器官的结核病史或与结核患者密切接触史。
②耳鼻咽喉专科检查及全身系统检查。判断是否有其他部位的结核灶及颈部结核的来源，可行胸部X线检查，胸腹部计算机断层扫描（CT）检查，颈部超声检查。

辅助检查包括：
①结核菌素皮试。阳性反应提示有过结核菌感染或已有免疫力，强阳性反应提示体内有活动性结核灶。
②痰涂片。耐酸杆菌染色及培养。
③颈部淋巴结细针穿刺活检。可进行细胞学检查、耐酸杆菌染色及培养、分子生物学检查。针吸细胞学检查联合结核菌素皮试或耐酸杆菌培养，可增加诊断的准确性。病理学检查是最重要也是最可靠的诊断方法。分子生物学检查包括核酸扩增检测（PCR）及腺苷脱氢酶检测（ADA），是一种快速、特异、敏感的诊断方法。切除肿块进行病理学检查。

鉴别诊断包括：
①慢性淋巴结炎常见于牙源性或咽部感染，淋巴结肿大变硬，活动良好、压痛不明显，无明显全身症状，可反复发作，常能自愈。
②颈部肿块无痛性进行性肿大、质较硬，淋巴瘤早期可活动，晚期与周围组织粘连或融合成块，可伴有肝脾肿大，其他部位淋巴结亦可受累。病理检查确诊。
③颈部淋巴结转移癌多见于50～60岁男性，多来源于头颈部，少数来源于肺部或消化道恶性肿瘤，主要位于颈侧区或锁骨上窝、肿块质硬，进行性增大，晚期与周围组织粘连固定，多无痛，需寻找原发灶，肿块细针穿刺确诊。

治疗

全身治疗
加强营养，适当休息。多食富含维生素D的食物。抗结核药物治疗原则是早期、规律、全程、适量联合。一般应用半年时间。最初二个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合应用，后四个月仅用异烟肼或利福平。药物治疗的开始几周，由于机体的免疫反应，硬的淋巴结变软，可能较前增大，甚至形成新的肿大淋巴结，不能认为治疗无效，2～3个月后，淋巴结开始变小。如果在治疗过程中，淋巴结肿痛明显，可适量加入类固醇药物。

局部治疗
病变局限，较硬，与周围组织无粘连，手术切除。已形成寒性脓肿而未破溃者，可以从脓肿周围正常皮肤处进针穿刺抽脓，抽尽脓液后向脓腔内注入抗结核药物冲洗，每周二次。脓肿破溃形成窦道，可将病变组织刮除，抗结核药物冲洗，待自行愈合，若经多次刮除和换药伤口不能愈合，可手术切除。

预防

包括：
①新生儿、儿童、青少年接种卡介苗，感染结核分枝杆菌的风险可低至20%，感染后发病的风险减至60%左右。90%的儿童能够被接种，其保护力维持10年左右。
②避免接触结核病患者。
③保持口腔卫生，防止上呼吸道感染，如发现鼻炎、咽炎、扁桃体炎、龋齿应及早治疗，防止继发结核杆菌感染。