听力重建

①通畅的外耳道。
②正常的鼓膜。
③完整并可正常活动的听骨链。
④功能正常的圆窗和前庭窗。
⑤能维持鼓室腔内外压力平衡的咽鼓管。上述任何结构出现病变损伤，皆可造成声音传导障碍而致听力下降。应用手术方法提高或恢复由于不同原因或疾病造成的传音结构功能障碍所致的听力损失。听力重建手术主要包括外耳道成形、鼓室成形术（包括鼓膜成形术、听骨链重建术）、镫骨手术。

简史

鼓膜成形术又称鼓膜修补术，最早于1878年提出，是通过组织移植技术修复穿孔，并提高听力的手术。由于先天性、外伤或炎症等原因引起听骨链不能正常连接而导致声音传导功能受到干扰，往往需要通过听骨链重建手术进行纠正。1952年，S.R.武尔施泰因和F.措尔纳提出了围绕听骨链重建（OCR）为中心的鼓室成形术的系统分类方法，从而奠定了耳显微外科及传导性聋听力重建技术的基础。在此基础上，以后又出现了许多不同的分类方法，其中以美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAOO）和法国的分类方法具有代表性。

外耳到闭锁占新生儿的1/20000～1/100000。1883年通过深部手术矫正此种畸形，其结果导致患者面瘫。由于缺乏中耳显微外科技术以及较高的并发症，由此开始很多人认为先天性外道闭锁手术是危险的。20世纪50年代，鼓室成形术的出现，武尔施泰因和措尔纳将其应用于外耳道闭锁的治疗上。

耳硬化手术开始于19世纪后期。F.L.杰克首先完成镫骨切除术，由于当时的内耳损伤及感染等并发症较高并不为接受，直至1952年再次介绍镫骨撼动术。1959年美国耳科医生W.F.豪斯提出镫骨部分切除和活塞技术。1980年首次使用激光镫骨开窗术治疗耳硬化。1995年应用二氧化碳（C02）激光进行镫骨手术并探索了该手术中应用激光所需要的关键技术参数。随着人工中耳植入装置的逐渐开展，开创了一种以声—电—机械换能的方式进行听力补偿。尤其对于一些特殊的病例，如中重度混合性聋、鼓室硬化、粘连性中耳炎等用传统的听力重建方法不能有效提高听力的情况下，通过振动声桥、骨桥等中耳植入装置，同样可以达到甚至超过重建听骨链的增益作用。虽然殊途同归，但由于作用的方式不同，中耳植入装置是否能归入听力重建的范畴，尚有待商榷。相信在不久的将来，随着多种新型听力重建及听力补偿手段在临床的推广，越来越多的传导性聋患者将因此而获益。

基本内容

鼓室成形术
鼓室成形术是以重建中耳传音结构为目的手术，包括鼓膜成形术和听骨链重建术。

鼓膜成形术。对应WullsteinⅠ型或Portmann鼓室成形术Ⅰ型，仅对穿孔的鼓膜进行修补。该技术通过组织移植技术修复穿孔，达到恢复鼓膜完整性的目的，是各种鼓室成形术的基本手术。自1878年最早运用全层皮片修补鼓膜以来，多种移植物逐渐被发掘并应用于鼓膜成形术。现常用的移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜、软骨、蛋膜、硬脑膜、皮肤及异体皮片，应用最普遍的是颞肌筋膜。鼓膜成形术有三种公认的手术径路：耳内、耳后及耳道内径路。根据鼓膜移植物的放置方法，鼓膜成形术主要分为内置法、夹层法和外置法3种类型。根据鼓膜穿孔的大小、位置以及外耳道的宽窄、曲直，结合术者的经验，选择不同的方法。

听骨链重建术。通过恢复鼓膜和外淋巴液之间的稳定链接，达到恢复或改善中耳传声系统功能的手术。在鼓膜完整且两窗功能正常的条件下，听骨链中断可以造成中频区域的听力损失，约60分贝。听骨链的修复材料包括自体和同种异体骨以及其他类型材料（如金属丝、金属听小骨、多孔高分子聚乙烯或生物陶瓷听骨膺复物等）。金属材料最常用钛。听骨膺复物可分为全听骨膺复物（TORP）和部分听骨膺复物（PORP），术中根据听小骨的不同缺损情况进行重建，PORP用于部分听骨缺损且镫骨完好且活动者；TORP用于听骨全部缺失，耳镫骨足板完好且活动者。应用自体或异体骨进行听骨链重建时，可在术中视不同情况，对膺复骨研磨加工后应用之。

外耳道成形术
最常见的是外耳道狭窄或闭锁，可由炎症、外伤所致。先天性者除外耳道闭锁外，常合并有中耳畸形。治疗外耳道狭窄和闭锁的手术方法，依外耳道病变属先天性畸形或属炎症、外伤等所致，而有不同的手术操作方式，除重建外耳道外，根据需要重建鼓膜和恢复鼓膜、听骨的连接，使声波由外界可以传导至内耳。外耳道成形术手术径路可分为鼓窦径路和直入式径路。由于先天性外耳道狭窄或闭锁，常常伴有中耳畸形、面神经畸形等，所以术后可能会出现感染、面瘫等风险。至于手术时机的选择，双耳畸形患者常在学龄前选择一耳手术，单耳畸形则可以成年后手术。

镫骨手术
镫骨手术用于治疗因耳硬化症而致镫骨固定引起的传导性耳聋的手术。镫骨手术包括镫骨撼动术和镫骨切除术。镫骨撼动术分为直接和间接撼动术。镫骨切除术按照镫骨底板处理方式不同，分为底板全切术、底板碎裂后分块全部取出术、底板部分切除术、底板钻孔术。镫骨手术中在底板开小窗，用活塞法重建足弓传音功能的方法已经得到广泛应用。小窗直径可小于1毫米，活塞棒比窗孔略小，但应注意其长短，一般为3.5～4毫米。若活塞棒过短，则有可能脱出；若过长，则可能刺破内淋巴囊，引起眩晕、感音神经聋的可能。