鼻窦外伤

病因

鼻窦位于颜面部中1/3，上颌窦和额窦占颜面骨骼相当大的部分，因其位置较浅，故受创伤而发生骨折的机会较多，且多与颌面部或鼻部创伤同时发生。蝶窦和筛窦位置较深，受伤机会较少，骨折多与头颅创伤同时发生。各鼻窦损伤机会以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦最少。鼻窦外伤多合并有颅脑、眼眶损伤，常伴有脑脊液鼻漏。

临床表现

随致伤因素及暴力方向和损伤部位的不同，临床表现各有不同。主要为出血、畸形、功能障碍及感染。

出血
轻度出血是由于黏膜撕裂或软组织小血管的破裂。上颌窦、筛窦创伤及上颌动脉、蝶腭动脉或筛前、筛后动脉、翼静脉丛等较大血管破裂时，出血不易制止，可导致休克。若蝶窦创伤伴有海绵窦或颈内动脉破裂，则出血凶猛，往往瞬间致死。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。

畸形
面部塌陷见于额窦、上颌窦前部的粉碎性骨折。眼球塌陷见于眶底爆折，眶内软组织部分坠入上颌窦腔。眼球外移可见于筛窦纸样板碎裂，局部血肿的压迫。上牙槽的变形可由于上颌窦的横断。当颌面部有血肿、气肿或组织水肿时不易正确判断窦壁的变形。X线平片、体层摄片或计算机断层扫描（CT）有助于诊断。

功能障碍
嗅功能障碍可由于筛窦、额窦损伤波及前颅底引起。视力障碍、复视多由于筛、蝶窦创伤损及眶尖及眶内、或眶底爆折所致。张口困难因上颌窦创伤损及翼腭凹肌肉。咬合异常发生于牙槽折断变形者。鼻腔通气障碍可因鼻窦损伤后引起鼻腔狭窄、黏膜肿胀、瘢痕粘连所致。蝶窦骨折伤及蝶鞍者尚有可能引起外伤性尿崩症。

感染
鼻窦骨折后，即使表面无开放性创口，感染亦可经窦腔进入软组织发生感染。若表面有开放创口，往往有泥土、脏物等随致伤物进入窦腔引起感染。若有异物存留或死骨形成，则易形成经久不愈的脓瘘。

诊断及治疗

鼻窦骨折的类型、程度和造成的畸形可依外力的性质、强度和方向的不同而异。按骨折所累及的部位，可分为上颌窦骨折、额窦骨折、筛窦骨折、蝶窦骨折。

上颌窦骨折
多由直接受到外界暴力的撞击或枪弹、爆炸等引起。以前壁凹陷性骨折常见，上颌窦顶后部（眶底）的骨壁较薄，颌面部受击伤时，也可发生眶底骨折。上颌骨邻接额突和颧突，故上颌骨骨折时，额突和颧突塌陷性骨折也较常见。上颌骨虽不与颅底连接，但如创伤累及上颌窦后壁，亦可并发颅底骨折。上颌窦骨折通常临床表现典型，容易诊断，上颌窦顶壁骨折，虽可有眼球内陷及视觉功能障碍（复视），但因上述症状常被眶周水肿及眼睑肿胀掩盖，诊断较困难，在肿胀消退后，如眼球内陷等继续存在，可根据以下特点诊断眶底骨折：
①视力减退，为骨折和血肿压迫视神经所致。
②眶下神经分布区感觉麻木。
③可能会出现晶状体脱落，继发性白内障等。
④副鼻窦CT以及多平面重建技术可以明确该诊断。
上颌窦骨折如有颌面畸形和功能障碍者，在伤后24小时内，可按常规上颌窦手术径路进行修复，并清除碎骨片、血肿及止血等。超过24小时者因常有软组织肿胀，可在伤后1～2周待肿胀消退后再予以复位，上颌窦骨折伴有牙槽骨骨折者，应行牙间固定，以免影响咀嚼功能。

额窦骨折
额窦骨折可细分为单纯前壁线性骨折、前壁塌陷性骨折和前壁合并后壁骨折。前壁线性骨折者额窦前壁无畸形，症状轻，多无开放性伤口，可有软组织肿胀，局部压痛、血肿，不易诊断，常被误诊为软组织挫伤；前壁塌陷性骨折多为钝器伤和交通事故，也有为枪弹伤、爆炸伤等所致，伤后，额窦前壁变形，塌陷入窦腔内，眶上区肿胀，睑部淤血、皮下气肿等表现；前壁合并后壁骨折者，因常有脑膜撕裂，可伴有前颅窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏，后壁骨折碎片可压迫、刺激硬脑膜，或感染可经骨折裂缝侵入蛛网膜，引发颅内并发症。凡涉及后壁骨折者，其症状较严重，副鼻窦CT可明确诊断。额窦前壁塌陷性骨折，局部无开放性伤口者，可按通常鼻外额窦手术常规径路进行整复，或在骨折的骨板上轻轻钻一小孔，用钩子钩出复位。如系开放性创伤者，宜先清创，去除异物及游离的碎骨片后，再探查窦腔内情况，清除窦腔内血块、异物、碎骨片等。需注意后壁有无骨折，如黏膜完好，窦内予以抗生素处理，如黏膜已有炎症改变的，应将其全部刮除，并开放筛窦，扩大鼻额管引流，或将加有抗生素的脂肪块填塞窦腔。凡额窦前壁骨折，在探查窦腔中，窦壁复位前必须仔细检查后壁有无骨折，后壁骨折者继续深入手术探查，如后壁骨折已破损，应将其扩大，检查有无脑膜撕裂及脑脊液鼻漏，如有，应及时用筋膜或肌肉修补缝合，同时刮除前筛房，扩大鼻额管以利引流。

筛窦骨折
筛窦系一组蜂窝状骨性结构，骨质菲薄，毗邻前颅底和眼眶，单纯筛窦骨折少见，通常由鼻骨或是额骨遭受暴力打击，鼻骨或是额骨下缘骨折，骨折端刺入筛窦，或是颅底骨折所致，故严重之颌面部骨折，多伴有筛窦复合骨折。因筛窦和脑膜紧密相连，故筛窦骨折易伴发脑膜撕裂和脑脊液鼻漏，甚至有并发脑膜炎的危险等。可表现为鼻出血、脑脊液漏、嗅觉减退或丧失、视力下降、眼睑皮下气肿等，诊断可根据临床表现及CT等，由于筛窦骨折多伴有眼外伤，必要时可请眼科医师协助诊疗。对于筛窦骨折所致的严重视力减退者，应尽早进行手术，开放视神经管，消除对视神经的压迫，可采取鼻外筛窦凿开术等径路，同时给予相应药物处理。如脑脊液鼻漏经保守治疗不愈者，或经骨折复位后仍有持续漏液者，应开放筛窦，找到硬脑膜破损处，并行修补处理。

蝶窦骨折
蝶窦位于颅底中央的蝶骨体内，蝶骨体周围有主要的血管和神经走形，其中包括海绵窦、颈内动脉、第Ⅲ～Ⅵ颅神经等，且毗邻垂体、视神经及脑桥。单纯蝶窦骨折者少见，多合并有颅底的骨折，或与后组筛窦骨折同时发生，多见于比较严重的颜面部创伤。蝶窦骨折常以颅内症状为主，可出现休克、视力减退、严重鼻出血、脑脊液鼻漏、呕吐等症状，如外伤累及蝶鞍，可伤及垂体，发生创伤性尿崩症。蝶窦骨折的处理较为复杂，对于病情危急者，如血压下降、休克、昏迷、颅内出血等，应即可做相应抢救处理，并请神经外科医师协同处理。