鼻中隔穿孔

病因

外伤
严重的鼻面部外伤或鼻中隔贯通伤后；鼻中隔手术中损伤两侧相对应部位的黏软骨膜或黏骨膜，未及时修补或恰当处理；因挖鼻等不良习惯，使鼻中隔反复溃疡，日久亦可致穿孔。

理化因素
接触腐蚀性或刺激性物质，如铬酸、硝酸、矽尘、砷、汞、水泥等长期吸入鼻腔，腐蚀鼻中隔黏膜引起溃疡终致穿孔；激光或微波治疗使用不当亦可致穿孔。

感染
鼻中隔脓肿处理不当；急性传染病如白喉、天花、伤寒和猩红热等；特殊性传染病如结核、狼疮、麻风引起的穿孔多在鼻中隔软骨部，梅毒性穿孔多位于鼻中隔骨部，且发鞍鼻。

肿瘤及恶性肉芽肿
原发于鼻中隔的肿瘤、恶性肿瘤侵犯鼻中隔手术切除后可遗留穿孔；鼻腔巨大肿瘤压迫鼻中隔，日久亦可致穿孔；淋巴瘤、恶性肉芽肿可直接形成鼻中隔穿孔。

其他
异物或鼻石的长期压迫；鼻出血或鼻部手术后鼻腔填塞过紧，鼻中隔黏膜局部缺血坏死，可致迟发性鼻中隔穿孔。

临床表现

根据穿孔的病因、大小和部位不同，其临床表现也有差异。前部的小穿孔可在呼吸时产生吹哨音；若穿孔位于后部则无明显症状。穿孔较大者可伴有鼻腔黏膜萎缩现象，如鼻腔干燥、易结干痂、鼻塞，鼻痂脱落排出时可有少量鼻出血。淋巴瘤、梅毒、结核等所致的穿孔常伴有臭脓涕、发热等症状。

诊断

根据临床表现及检查不难确诊，但应鉴别其发病原因。小穿孔往往被痂皮覆盖，易被遗漏，故应注意去除痂皮仔细检查。

治疗

保守治疗
对本病的治疗应注重治疗病因，甚至应首先治疗病因，如改善工作环境，避免接触和吸入腐蚀性的物质；治疗全身性疾病如抗结核、抗梅毒治疗等。保持鼻腔湿润清洁，用温盐水冲洗鼻腔。对鼻中隔早期溃疡尚未形成穿孔时，局部可涂用2%黄降汞或抗生素软膏；若为铬酸所致，可涂用5%硫代硫酸钠软膏。穿孔边缘有肉芽、结痂出血者，可用10%硝酸银烧灼，并涂以保护性软膏，穿孔两侧可放置透明质酸片或纱条，并每日换药至穿孔愈合为止。

非手术闭合法
根据穿孔大小选择不同规格的“H”形硅胶纽扣，将其嵌置于穿孔部位，扣的两叶分别位于鼻中隔两侧，两叶中间的中心轴部位于穿孔正中。硅胶扣的两叶厚度应各1毫米，中心轴直径5毫米，宽度3毫米。

手术治疗
穿孔较大、症状明显者，应施行穿孔修补术。随着医学的发展，修补方法日益增多，其中常采用以下几种方法。

鼻中隔黏膜修补法
主要有：
①减张缝合法。适用于位于鼻中隔前下方的小穿孔。将穿孔边缘切除少许以形成新鲜创面。在穿孔边缘的前上方1～2厘米处做一弧形切口，其长度应超过穿孔直径。自穿孔创缘分离鼻中隔两侧粘骨膜至弧形切口，以松解粘骨膜，然后将其向后下拉并覆盖穿孔，与穿孔下缘黏膜缝合，同样在鼻中隔另一侧穿孔下方1～2厘米处做一弧形切口，将其组织瓣膜牵拉向前上遮盖穿孔，并在穿孔的前上缘处缝合。
②鼻中隔黏膜移位修补法。在鼻中隔左侧黏膜上，在穿孔的周围作一梭形切口，使穿孔的上下各为一三角形黏膜瓣，然后将穿孔上下两个三角形黏膜瓣自尖端向穿孔边缘剥离，形成以穿孔缘为蒂的黏膜瓣。将穿孔上面的黏膜瓣向下翻，下端黏膜瓣向上翻。这样便形成了穿孔部右侧黏膜。左侧穿孔的覆盖与单侧减张缝合法相同，但要保证黏膜瓣的宽度。
③鼻中隔黏膜瓣修补法。在中隔一侧，于穿孔上方取一较穿孔稍大的带蒂黏膜瓣，蒂部在穿孔上缘，长度至少应长于穿孔的直径。在另一侧，于穿孔之下方（必要时可延伸至鼻底），取同样大小之带蒂的黏膜瓣，蒂部在穿孔下缘。将两侧黏膜瓣剥离至蒂部，并把黏膜瓣向穿孔翻入，左侧黏膜瓣翻至穿孔右侧，右侧黏膜瓣翻至穿孔左侧，使两侧黏膜瓣之创面相互对合，然后用缝线相互固定。切开穿孔前后缘（蒂部除外）之黏膜，分别与翻起的黏膜瓣缝合。

鼻甲黏膜瓣修补法
包括：
①中鼻甲黏膜转位法。将穿孔缘切除少许以形成新的创面。在同侧中鼻甲上做倒“U”形切口，由上而下剥离黏膜瓣至蒂部，将此黏膜瓣向下翻盖于穿孔并将其缝合于穿孔周围的创缘上。对侧鼻腔填塞，2～3周后切断蒂部。
②下鼻甲黏膜转位法。方法同前，有所不同的是于下鼻甲表面做正“U”形切口，黏膜瓣向上翻盖于高于下鼻甲水平的鼻穿孔上。

鼻道鼻中隔黏膜修补法
于一侧鼻腔下鼻道外侧壁做一前后方向切口，自此切口向下至鼻底，再向上分离黏骨膜和黏软骨膜，分离范围尽量大，向上可达穿孔上缘。对侧同法处理。然后在穿孔上缘前后向切取一窄条黏膜瓣，将双侧黏膜瓣向上转位位置盖于穿孔上，双侧分别对位缝合。

鼻外组织游离移植法
用于修补鼻中隔穿孔的鼻外组织为颞筋膜、阔筋膜、颞骨或胫骨骨膜等。游离移植片应略大于穿孔。于左侧鼻中隔穿孔的前方做一纵切口，自切口处用剥离子剥离穿孔周围黏膜，剥离范围距离穿孔边缘约0.5厘米。将取下的筋膜自切口内放入并嵌置于穿孔周围已剥离开的两层黏膜间，然后用缝线固定，鼻腔内填塞压迫。

修补能否成功涉及诸多因素，主要有以下几点：
①健康的鼻黏膜。术前应仔细检查鼻腔，改善鼻黏膜状况，有炎症者应积极治疗而不要急于手术，忌烟酒一个月以上，穿孔缘的溃疡、糜烂，更应积极治疗。
②合理的切口选择。选择切口的原则是便于操作，以保证修补所用瓣膜能完好对位和张弛有度的缝合。
③覆盖的组织瓣膜需有良好的营养供给，因而要求组织瓣膜有足够的宽度，且行鼻腔堵塞时松紧适度，不能因堵塞过紧影响移植瓣的血供，从而影响手术的成功。