冻伤

病因及分类

国外还关注精神因素在冻伤发病中的作用，因恐惧引起严重的血管收缩和出汗，导致末梢温度明显下降，冻伤危险性增加。受冻时间与冻伤程度密切相关。中国寒区和高原地区的常见病，尤其是在寒区作战更为多发。重度冻伤因其病程长、治疗复杂、致残率高，造成大批非战斗减员，严重影响战斗力，故受到军队的重视。其临床表现为软组织受冻并且局部血供减少，一般为耳郭、手、足等部位发红、发紫或肿胀，可伴有休克、感染、多脏器功能衰竭等并发症，严重时出现肢体坏死，甚至导致死亡。

冻伤通常分为两类：一类是非冻结性冻伤，在0～10℃的低温潮湿环境下造成的冻伤，组织不发生冻结性病理改变。其中，战壕足是长时间湿冷作用于足部所致，而浸泡足是足部长时间浸于0℃以上的冷水中引起；冻疮是湿冷因素引起，常反复发病。另一类为冻结性冻伤，由于身体的局部或全部短时间暴露于极低气温，或长时间暴露于0℃以下而引起组织冻结性病理改变。整个机体的中心温度（直肠温度）过低者称为冻僵。持续低温，进一步引起新陈代谢降低和功能受到抑制，最终可导致死亡。按照损伤范围，又将冻伤分为局部冻伤（冻伤）和全身冻伤（冻僵）。

冻伤分为如下四度：
①Ⅰ度。仅及表皮层，可自行消退，不留痕迹。冻伤面明显充血和水肿，皮肤呈紫红色花斑、发痒。复温后，出现红肿、刺痛和灼热等症状。
②Ⅱ度。达真皮层，不留瘢痕，有水疱形成，局部疼痛较剧烈，感觉迟钝，红肿明显；水疱液清，属浆液性。
③Ⅲ度。皮肤全层坏死，留有瘢痕，影响功能，皮肤发绀、表面感觉消失、疼痛剧烈、冻区周围出现水肿和血性水疱；坏死痂皮脱落后，露出肉芽组织，不易愈合。
④Ⅳ度。达机体全层，包括肌肉和骨组织坏死。皮肤呈紫蓝色、表面感觉消失、疼痛难忍，冻伤区与健康组织交界处出现水疱。两周左右出现干性坏疽，并发感染者为湿性坏疽。

冻僵的分度：根据中心温度（直肠温度）划分轻、中、重度。
①轻度，直肠温度为34～36℃；
②中度，直肠温度为30.1～33.9℃。
③重度，直肠温度＜30℃，中心温度在25～27℃为低温致死，往往复苏困难。

冻伤后要对伤情有所估计。轻度冻伤受冻部位开始麻木、发凉，继而红肿充血、发痒、热痛；中度冻伤受冻皮肤红肿明显，表面有大小不等的水疱，疼痛较重甚至感觉迟钝，对冷、热、针刺不敏感；重度冻伤深达皮下组织，甚至累及肌肉和骨骼，受冻部位颜色苍白，并出现紫褐色或黑褐色坏死状态，极易并发感染。

临床表现

非冻结性冻伤多发生在肢体末端、耳、鼻等处，其发生多因为低温、潮湿的作用，使得血管长时间处于收缩或者痉挛状态，继而造成血管的持续扩张、血液瘀滞以及血细胞和体液的外渗等，出现局部的渗血、淤血和水肿；而冻结性冻伤多是人体局部接触冰点以下低温时，发生强烈的血管收缩造成的，细胞外液甚至细胞内会形成冰晶，而其最大的损害主要是冻融后造成的，局部血管扩张、充血、渗出以及血栓形成，甚至发生坏死以及炎症反应，如不及时抢救，会直接导致死亡。

诊断

患者冻伤后如果不及时处理，会造成皮肤、肢体等严重损伤，甚至会危及生命，因此要及时做好冻伤患者的急救护理工作。脱离受冻现场，逐步保温和复温（非侵入性复温和侵入式复温等）。纠正复温性休克：防治休克，复温的同时迅速建立静脉输液通道，补充血容量。延迟复苏可采用“恢复灌注与细胞保护并重”的治疗新理念。保护血管、防治血栓、改善循环。疼痛护理：观察止痛效果并记录。对手、足和肢体冻伤患者，抬高患肢平或高于心脏，促进伤处静脉回流从而减轻胀痛，下肢受伤需卧床。按摩周围健康组织或活动健康肢体，分散注意力，提高痛阈。在复温过程中或复温后，患者出现剧烈疼痛，立即遵医嘱以准确剂量、准确途径合理使用镇静、止痛药物。冻伤早期可以给予吸氧、高压氧疗法或静脉液体给氧，增加局部组织的供氧、维持组织活力，促进血管和细胞再生，减少冻区组织丧失。防治感染，合理选用抗生素，要兼顾肝、肾功能情况。加强营养支持，若无严重腹部并发症，伤后一般不禁食。病情观察：生命体征监测、末梢循环监测以及尿量监测等。

治疗

包括：
①高压氧治疗。能有效减少组织坏死范围，降低截肢的可能性。方法为单人纯氧舱治疗，升压减压各20分，稳压40分，持续低流量换气，1次/天，具体治疗次数取决于治疗效果。
②真空负压吸引创面。主要应用在局部表层的冻伤创面，6天为1个疗程。负压真空状态能有效防止创面感染，保持创面清洁，促进皮岛生长，有效缩短愈合时间。
③局部封闭治疗。局部冻伤创面给予神经阻滞药麻醉，能缓解疼痛，改善血管紧张度，防止血栓形成，减轻炎症反应。适合于Ⅱ～Ⅳ度冻伤创面。
④红光治疗仪治疗。通过对生物体产生光化学作用，使细胞线粒体的过氧化氢酶活性增加，加强细胞的新生，促进伤口和溃疡的愈合。