开放性颅脑损伤

开放性颅脑损伤具有以下共同特点：
①伤口出血多，休克发生率高。
②颅内血肿发生率高。
③伤口污染、感染率高。
④颅内常有不同性质非金属或金属异物滞留。
⑤创伤愈合后，会形成脑膜与脑或与头皮的疤痕粘连，癫痫发生率较高。
⑥意识障碍发生较闭合性损伤相对较少，主要是因为受伤多局限，波及面较少，开放性伤口本身就是减压通道，能缓解颅内血肿，以及水肿所致的颅内压增高，缓解脑疝形成。

开放性颅脑损伤晚期常会遗留如下并发症而需要治疗干预：
①脑脓肿。
②外伤性癫痫。
③脑脊液漏。
④颅骨骨髓炎。
⑤外伤性颅骨缺损。

非火器性开放颅脑损伤

病因
非火器性开放伤致伤物又可分为两类。一类是锐器，如刀、斧、剪、匕首、刺刀、矛、钉、锥、针等，另外一类为钝器，如铁棍、石块、树枝等。由锐器所致的开放性颅脑损伤，其颅脑损伤和血肿形成主要由接触力所致，常局限于着力点部位。具有阔刃的利器多造成砍伤，创口呈条状，头皮创缘整齐，无明显擦、挫伤痕迹，颅骨可呈槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血。具有尖端的锐器常引起穿刺伤，头皮刺孔大小及形态多与致伤锐器的横断面相仿，刺入深度则依暴力作用的强弱而异，通常锐器所致的开放性颅脑损伤污染较轻，颅内异物少见，感染率较低。

钝器伤常见的致伤物有棍棒、砖头、石块或钉锤、斧背等铁器，属于加速性损伤。长条形的钝器打击多造成长条状的头皮挫裂伤，颅骨呈粉碎性骨折伴条形凹陷，硬膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤，会伴有一定程度的脑对冲伤。块状钝物常引起凹陷骨折伴不同程度的放射状线形骨折。头皮挫伤多严重，创缘不整齐。硬脑膜会有撕裂，颅骨碎片刺入脑内者较多。创伤局部往往掺杂有大量异物如头发、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等，清创时若未能彻底清除，会合并颅骨或颅内感染。

坠落或交通事故引起的开放性颅脑损伤亦较多见。快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上，如石块、铁桩等，由于作用面积较小、速度快，常导致凹陷性或洞形骨折。这种损伤属减速性损伤，颅内出血及感染的机会也较多。此外，还有一种较特殊的钝器导致的开放性颅脑损伤，即儿童奔跑时不慎跌倒，将手中所持竹筷、铅笔或长柄玩具等棒状物，经眼眶、鼻腔、额窦或上颌窦等骨质薄弱处，戳入颅内造成脑组织损伤。

临床表现
伤口表现。视致伤物不同而差异较大。由锐器所致者，小的伤口可被头发或血痂封闭，不仔细检查会被遗漏。由钝器所致者，局部伤口多有严重挫裂，严重损伤可见骨质、硬脑膜和脑组织外露，伤口内会有头发、泥土或脑组织碎屑。有些严重损伤可见脑脊液和或脑组织外溢。

意识状态。意识改变与脑组织损害的范围和程度密切相关。尖锐物体造成的开放性颅脑创伤，脑组织损伤局限，颅内出血或脑水肿不重，不伴意识障碍或有轻度意识损害表现。钝器伤所致的开放性颅脑创伤，因脑损伤较严重，伤者昏迷程度多较重，伤及脑干或丘脑下部者，会持续昏迷，神经功能障碍严重。

生命体征。严重的开放性颅脑创伤因有头皮广泛损伤、颅骨骨折、有时伴有静脉窦或血管损伤，常有大量出血，甚至出现休克。昏迷严重者会因呕吐、误吸而致呼吸道阻塞，出现呼吸困难，缺氧，脉搏、氧饱和度与血氧分压下降。

颅内压增高和脑疝。头皮伤口较大，颅骨裂开或缺损，伴有硬脑膜撕裂时，因血液、脑脊液、碎裂脑组织等从伤口外溢，起到一定减压作用。可不出现颅压增高表现，但若伤口不大，脑水肿严重或颅内有出血和感染时，则会出现颅内压增高和脑疝，表现意识障碍进行性加重，伤侧瞳孔散大，对侧出现锥体束征或偏瘫等。

神经系统局灶体征。根据损伤部位的不同，会引起偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲等。

颅内感染。开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，较易发生感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头痛、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑脓肿。

诊断
非火器开放性颅脑损伤的诊断比较容易，根据受伤病史，体检病人伤口可做出判断。但对于颅骨骨折、脑组织损伤程度、颅内异物残留等的诊断还需依靠影像学辅助检查。一定注意在进行头部检查时，要考虑到身体其他部位可能存在多发伤的可能。

颅骨平片检查可了解颅骨骨折线走向、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布等。只要病人情况许可，应作为常规检查，包括正侧位和骨折凹陷区的切线位等。

计算机断层扫描（CT）可以看到确切的损伤部位和范围，并能对异物或骨片的位置、分布做出精确的定位。特别是当颅内有继发血肿、脑积水、脑肿胀等情况时更有重要的诊断价值。

治疗
治疗原则为尽早、彻底清创，切除糜烂、坏死组织、清除颅内异物或血肿，修复缺损硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性。清创应争取在6～8小时内进行，在无明显污染并应用抗生素的前提下，清创的时限可延长到72小时。开放性颅脑损伤现场处理至关重要。患者昏迷则必须注意呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。及时纠正休克，头部伤口包扎不能太用力，这样可能增加颅内压，亦可能使骨片进一步深入颅内。术前应认真分析颅骨X平片和CT片，仔细检查伤口，充分了解骨折、碎骨片及异物分布、脑挫裂伤和颅内血肿等情况。清创由浅入深，逐层进行，彻底清除头发、碎骨片等异物，吸出血肿和破碎的脑组织，止血要彻底。硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋膜修补，不建议使用外源性修补材料（如人工脑膜）进行修补。术后需要加强抗感染治疗。

当开放性损伤累及静脉窦时，术前需准备2000～3000毫升血液，做好进行静脉窦修补的术前准备，术中若发生静脉窦出血较汹涌时，要及时调整手术体位，头明显高于心脏，可减少出血。有脑脊液鼻漏和耳漏时要做好颅底修补的各项准备。

火器性颅脑损伤

火器性颅脑损伤在战时常见，平时亦有发生，仅次于四肢伤，死亡率则居首位。

病因及分类
火器性颅脑损伤除具有非火器所致开放性损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成伤道的特点。火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。

管道性损伤。任何致伤物进入颅腔后，均会造成长短不一的一段脑组织伤道。碎骨片通常位于伤道的近侧端，呈放射状分布，弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置、局灶症状和体征，以及颅骨平片可见骨折碎片和异物分布情况，可大致推测伤道部位和类型。根据伤道累及的神经血管结构不同，临床表现各异，累及脑干，大血管损伤，病人可能很快死亡。脑伤道按损伤程度和性质分为三层：
①脑破坏区，系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑组织和血凝块混杂一起，有时经外部伤口流出。
②脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复。
③脑震荡区，在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。

膨胀性损伤。高速致伤物进入颅腔内，造成管道性损伤外，还会因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。

火器性颅脑损伤分类方法繁多，现介绍临床上按解剖层次，较为实用的分类方法如下。

头皮软组织伤。累及头皮的损伤，颅骨尚完整，少数病人局部脑组织可能有挫伤。

非穿透伤。有头皮损伤和颅骨骨折，但脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿。

穿透性损伤。有头皮和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤严重，常合并血肿。此类损伤根据损伤发生的形式，又可分为以下三种：
①盲管伤。致伤物由颅骨或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后反弹回，折转一段距离，停留在脑内，称为反跳伤。常伤及重要脑组织结构如内囊、基底节、脑室、丘脑等，常引起颅内感染。
②贯通伤。多为高速枪弹或弹片所致，致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片，出口骨缺损较大。由于伤道长，高速的弹片穿过脑组织时都带有高压气流通过，脑的重要结构和脑室常被累及，脑组织损伤广泛，多呈弥漫性损伤，损伤严重，死亡率极高。
③切线伤。致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物，颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片散在浅部脑组织中，常导致癫痫发作。

临床表现
意识障碍。低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现意识障碍少。但高速致伤物（如枪弹）容易引起弥散性脑损伤，伤后意识障碍发生率高。如伤后出现进行性意识障碍，应考虑颅内血肿的可能。

生命体征的变化。重型火器性颅脑损伤病人，伤后有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅速出现中枢性呼吸、循环衰竭。伤后呼吸深慢，脉缓有力，血压升高，是颅内压增高的表现，提示颅内血肿或严重的脑水肿。

瞳孔的变化。伤后逐步出现的一侧瞳孔散大，光反射消失，系小脑幕切迹疝的表现，应考虑颅内血肿。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已经处于濒危阶段。

脑局灶症状。伤后立即出现的肢体单瘫或偏瘫，是皮层运动区或其传导束直接损伤的结构。以后出现的瘫痪或瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿通伤，伤及矢状窦及其附近运动区，会引起运动功能障碍。

诊断
根据病史、临床体检，诊断比较容易。辅助检查主要是依靠X平片及CT。CT检查对诊断和治疗有很大帮助，可了解伤道、脑挫裂伤的部位和范围，了解颅骨骨折、碎骨片和异物的分布，以及有无颅内血肿等情况。

治疗
火器性颅脑损伤发病急，病情重、变化快，应尽力抢救。危重病人在现场、转送途中就需要进行紧急救治：
①包扎伤口，减少出血，包扎不易过紧。有脑膨出时，注意保护。
②昏迷病人应取侧俯卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液，呕吐物或分泌物，必要时做气管插管，以确保呼吸通畅。
③对休克病人，在抗休克治疗的同时，迅速查明引起休克的原因（头部伤口失血过多，胸腹脏器损伤、骨折等），并做相应的处理。

早期清创目的是将带有污染、出血、破碎的脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底，无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行，在应用抗生素的情况下，也可延长到48小时或72小时。清创要彻底，方法与非火器性开放伤相似。头发、碎骨片、泥沙、帽子碎片、碎化脑组织和血肿应彻底清除，在不增加脑损伤的情况下，摘除或用磁性导针吸出伤道内或附近的金属异物。清创结束后，严密修复硬脑膜和缝合伤口。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。