主动脉瓣关闭不全

病理

急性主动脉瓣关闭不全指上一个主动脉瓣正常心动周期后，突然发生的显著的主动脉瓣返流。突然出现的瓣膜返流导致左心室舒张末容量负荷迅速增加，但左心室容积还处于正常范围，无法适应这种突变，从而引发左心室舒张末压和左房压急剧升高，患者可迅速表现出肺水肿和心源性休克症状。

慢性主动脉瓣关闭不全是一个缓慢、隐蔽的过程，左心室对容量负荷的改变有相应补偿性调节：左心室舒张末容积增加、心室腔顺应性改变及心室肌离心性增生肥厚，对容量负荷的增加产生一定的耐受性，而不引发充盈压力明显升高。主动脉瓣关闭不全引起的返流，会导致主动脉舒张压减低，舒张期冠状动脉灌注减少，只能被收缩期冠状动脉血流增加部分代偿。心室收缩功能正常时，心室腔扩大使得总搏出量增加，从而维持有效搏出量（总搏出量-返流量）。总搏出量增加伴随正常或轻度增加的左心室舒张末压使得慢性主动脉瓣关闭不全患者的脉压差增加。因此，主动脉瓣关闭不全是唯一同时导致左心室容量负荷增加和左心室收缩末期压力负荷增加的一种瓣膜性心脏病。由于存在舒张期的返流，该类患者在生理上难以耐受心率减慢，因为那将导致每个心动周期中舒张期时间的进一步延长。

随着病程的进展，代偿功能不全逐步显现。心室肌肥厚、室壁张力和心室收缩压增加均使心肌需氧量增加。冠状动脉灌注减少和心肌耗氧量增加最终导致缺血引起的细胞坏死和纤维化，出现左心室收缩功能障碍。患者会因为左房压逐渐升高而出现呼吸困难，由于心肌供血不足而出现劳力性心绞痛等临床症状。

病因

主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣叶原发病变和主动脉根部扩张（主动脉瓣环扩张）导致。在发达国家，主动脉根部扩张（主动脉瓣环扩张）是引起主动脉瓣关闭不全的常见原因。其中，80%是特发性主动脉瓣环扩张，其余则是高龄、梅毒性主动脉炎、成骨不全病（洛布斯坦病）、主动脉夹层、白塞氏病、反应性关节炎和慢性系统性高血压等引起。

主动脉瓣叶变性钙化、黏液样变性、风湿热、感染性心内膜炎、主动脉二瓣化畸形，以及降低食欲药物（如右芬氟拉明和芬氟拉明），都可以导致瓣叶变形而出现关闭不全。其中瓣叶钙化变性和风湿性心脏病是最常见原因。一些结缔组织疾病，如马方综合征、埃莱尔-当洛综合征（Ehlers-Danlos syndrome）、关节强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮等，亦可直接影响主动脉瓣叶。大部分病变引起的主动脉瓣关闭不全都是慢性过程，而在感染性心内膜炎、主动脉夹层和外伤时，可引起严重的急性主动脉瓣关闭不全。

临床表现

主动脉瓣关闭不全的症状会根据发病的急缓、返流的严重程度、左心室和主动脉顺应性不同而变化。严重的急性主动脉瓣关闭不全会使患者出现明显充血性心衰症状，如不及时治疗将危及生命。由于心肌耗氧量骤增而冠状动脉灌注量反而下降，患者会表现出缺血性胸痛。

慢性主动脉瓣关闭不全可以持续多年没有症状，只有当左心室明显肥大失代偿后，才会出现心功能衰竭的症状。包括活动或用力后心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。严重者每次心搏均会感觉不适（尤其在心尖部）、出现心绞痛等。

诊断

主动脉瓣关闭不全的诊断主要依据体征和超声心动图检查。

主动脉瓣关闭不全的患者可在胸骨左缘三、四肋间听见心脏舒张期音调递减的叹气样杂音。患者前倾坐位，深呼气后屏住呼吸时，在胸骨左缘听诊杂音更清晰。当返流束冲击二尖瓣前瓣时，还可在心尖部闻及舒张期杂音（Austin-Flint杂音）。如果听诊时胸骨右缘三、四肋间的舒张期杂音比胸骨左缘三、四肋间的更明显，则此时主动脉瓣关闭不全更可能是由于主动脉根部扩张所导致。

主动脉瓣关闭不全的患者体征上表现为脉压差增大，外周血管出现水冲脉、枪击音，甲床下毛细血管搏动。由于急性主动脉关闭不全患者脉压差可以不增大，因此很多典型的慢性患者的体征并不会在急性患者中表现出来。超声心动图可以明确诊断，而且也是评估主动脉瓣返流程度、左心室扩张程度和左心室收缩功能降低的主要手段。主动脉返流严重程度分级见表。

指标	返流分级
	轻度	轻中度	中重度	重度
主动脉瓣口处返流束宽度/厘米	＜0.3	0.3～0.6		＞0.6
返流束范围占左心室流出道的比例/%	＜25	25～44	45～65	＞65
返流量/（ml/beat）	＜30	30～44	45～59	≥60
返流率/%	＜30	30～39	40～49	≥50
主动脉瓣口处有效返流面积/平方厘米	＜0.1	0.1～0.19	0.2～0.29	≥0.3

极少数病例需要通过经食道心脏超声或心血管造影来确定返流的严重程度。左心室腔的大小及左心室功能（尤其是收缩末期直径与射血分数）应常规测量，同时应注意是否合并升主动脉扩张，必要时可行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。

治疗

轻、中度主动脉瓣返流者，一般不需手术治疗，定期进行超声心动图随诊监测。此时患者若出现呼吸困难、心绞痛等症状，应注意排查是否合并有冠心病、心肌病等其他的心血管疾患。

主动脉瓣关闭不全合并其他需手术治疗的心血管疾患，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、升主动脉瘤、二尖瓣病变等，应根据情况考虑同期手术治疗。由感染性心内膜炎、主动脉夹层和外伤引发的急性重度主动脉瓣返流，因病情发展迅速，应根据患者情况，尽快安排主动脉成形术或主动脉瓣置换术治疗。考虑到感染性心内膜炎导致急性主动脉瓣重度返流的高死亡率，患者无须等待抗生素治疗起效后再接受手术治疗；使用同种带瓣管道进行置换，可以降低术后感染的发生率。

单纯慢性重度主动脉瓣返流患者，根据临床症状、左心室腔扩大程度及左心室收缩功能受损状况来决定治疗方案：出现呼吸困难、劳力性疲倦、心绞痛等临床症状的重度主动脉瓣返流者，具备明确的手术指征。

出现临床症状，尚无明显左心室收缩功能减退（EF值≥50%）者，即使症状较轻（心功能Ⅱ级）或经内科治疗后症状明显改善，也应考虑手术。因为这类患者采取保守治疗的死亡率仍高于普通人群，而手术风险相对较低，术后远期可获得与普通人群相同的生存率。出现临床症状，同时伴有左心室收缩功能减退（EF值25%～49%），按纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者均应考虑手术。其中心功能Ⅳ级者，手术及术后死亡率偏高，术后左心室功能恢复率低，尽管如此，手术治疗组远期疗效仍要好于保守治疗组。有明显临床症状，左心室收缩功能严重减退（EF值＜25%）或左心室收缩末直径>60毫米的患者。许多病例已合并不可逆的心肌病变，手术死亡率可达10%，术后病死率也高，因此手术治疗应慎重考虑。如果患者在近期才出现明显症状及左心功能减退，经过短期的强化扩血管、利尿和静脉正性肌力药物治疗后，心脏收缩功能明显改善，则手术疗效尚有可能满意。也有研究者认为该类患者单纯采用内科保守治疗所面临的风险要高于手术加术后药物治疗，因此只要患者不合并其他的手术禁忌因素，左心室收缩功能严重减退不应该成为拒绝手术的理由。

无临床症状，但合并左心室收缩功能减退（EF值＜55%）或者左心室腔扩大（左心室收缩末直径≥55毫米或者左心室舒张末径≥75毫米）的重度主动脉瓣返流者，具备明确手术指征。这部分患者若等到出现临床症状再接受手术，将明显增加术后左心功能不全和死亡风险。手术效果与术前EF值下降程度有一定关系：术前EF值＜35%，术后10年的生存率仅41%；术前EF值35%～49%，生存率为56%；术前EF值＞50%，生存率提高至70%。另外，左心室腔极度扩大（左心室舒张末直径≥80毫米）是导致猝死发生率明显增加的高危因素，也是增加术后左心功能不全和死亡发生的高危因素。

无临床症状，但需接受冠状动脉、主动脉或其他心脏瓣膜手术的重度主动脉瓣返流者，具备明确主动脉瓣手术处理指征。

无临床症状、无左心室收缩功能减退（EF值＞50%）、无明显左心室腔扩大（左心室收缩末直径＜50毫米）的重度主动脉瓣返流者，不需手术治疗。但要密切随诊病情进展。主动脉瓣关闭不全的主要外科治疗手段仍是主动脉瓣替换术，根据患者的具体情况置换机械瓣膜或生物瓣膜。

对于部分选择性病例，可实施主动脉瓣成形术。如单纯主动脉窦扩张而主动脉瓣环和瓣叶组织基本正常，可采用M.雅各布与大卫医师提出的保留主动脉瓣叶的主动脉根部替换术（aortic valve sparing operation）来进行成形；先天性主动脉瓣二瓣化畸形可采用瓣叶中部的纵向折叠术（radial plication）来对脱垂瓣叶进行修复；运用自体心包片修补瓣叶穿孔等。经导管主动脉瓣置换术（TAVR或TAVI）最初只适用于治疗主动脉瓣狭窄患者。已有数种采用了头端定位和二次释放技术的自膨式TAVI瓣膜，可用于治疗单纯主动脉瓣关闭不全患者。该技术创伤小，尤其适合于病情危重、不耐受常规开放手术实施主动脉瓣置换或者常规手术高风险的患者。

转归预后

主动脉瓣关闭不全确诊10年后，约有50%的患者会发生心力衰竭。伴有明显症状的患者（在轻体力活动或休息时均发生呼吸困难、心绞痛；或按纽约心脏病协会心功能分级为Ⅲ级和Ⅳ级）年死亡率可达25%，为高死亡风险组。即使只伴有轻度症状的患者（心功能Ⅱ级），年死亡率也有6.5%，超过正常人群。而那些没有症状，也没有左心室功能减退的患者，死亡风险与普通人群相比不会增加，但心血管病事件（如心源性死亡、心衰、新发心血管病症状等）的发生率每年为5%～6%，高于普通人群。

主动脉瓣关闭不全会导致左室腔扩大，而左心室腔的明显扩大伴随着猝死发生率增加。在左心室腔直径的测量上，由于体型的影响，女性患者往往被低估，从而导致女性患者在接受手术治疗时常处于更晚期，术后死亡率也高于男性。因此更客观的评估参数应该是心室腔直径与体表面积的比值。即使是没有症状的主动脉瓣关闭不全患者，如果左心室收缩末径指数≥25毫米/米2体表面积或者左心室射血分数（EF值）＜55%，死亡风险也会增加。

主动脉瓣关闭不全患者接受手治疗后，显示心功能改善最早出现的指标是左心室舒张末径的缩小，一般在术后10～14天就有明显体现；且左心室舒张末径的缩小幅度与术后左心室射血分数增加幅度存在正相关。患者在术后早期的数周内左心室收缩功能往往还不会有明显改善，由于术后左心室前负荷降低，左心室射血分数在术后早期反而还有所降低。但如果在术后很长一段时间内，左心室射血分数仍不增加，左心室收缩功能无明显改善，则是预示术后远期疗效不佳的一个重要指标。