单纯性下肢静脉曲张

病因

单纯性下肢静脉曲张的发病与多种因素相关：如年龄、性别、体重、身高、职业、种族、饮食及排便习惯、遗传等。高危因素包括大于50岁的老年人，女性激素分泌过多，遗传，重力静水压升高，及肌肉收缩导致的流体动力学改变。家族中有静脉曲张史、从事长期站立或端坐工作、女性怀孕期等均容易出现单纯性下肢静脉曲张。大隐静脉压力升高、瓣膜功能不全是本病发病的重要原因。其发病机制与静脉壁内皮细胞、平滑肌细胞先天性缺陷，静脉伸展性增加，动静脉交通处血流增大以及交通静脉瓣膜功能不全等有关。长期站立、慢性咳嗽、髂股静脉瓣膜功能不全等导致大隐静脉瓣膜压力增高，瓣膜逐渐松弛不能关闭。上对瓣膜出现关闭不全后压力转移至下一对瓣膜，由此自大隐静脉近端向远端出现瓣膜功能不全，直至大隐静脉属支瓣膜亦出现瓣膜功能不全。皮下大隐静脉属支因此延长、扭曲，表现出典型的静脉曲张。不合并其他下肢静脉系统疾病，如深静脉血栓形成，血管畸形等，是慢性静脉功能不全的一种表现形式。

临床表现

该病多累及大隐静脉，也可同时有大隐静脉及小隐静脉受累，单独小隐静脉曲张较少见。最明显症状为下肢皮下静脉增粗扩张、迂曲成团，以小腿常见。可同时伴有患肢沉重酸胀乏力感，尤以行走后明显，可出现踝部及小腿轻度肿胀。曲张静脉可并发血栓性浅静脉炎，可出现曲张静脉局部红肿硬结、疼痛明显。若下肢静脉持续高压，可出现足靴区皮肤营养障碍性改变，包括皮肤色素沉着，淤滞性皮炎、湿疹样改变，严重时可有溃疡形成。溃疡多发于内踝，难以痊愈，或可愈合后反复发作。少数患者溃疡面积大，经久不愈，可转为皮肤癌。

诊断

下肢大隐静脉或小隐静脉行程区出现静脉扩张迂曲即可诊断。若出现下肢足靴区皮肤色素沉着、溃疡等，即使静脉迂曲不明显也不应排除该病，可嘱患者久站，仔细触诊静脉，即可发现潜在的曲张静脉。临床上可使用以下几种传统物理学检查以判别静脉瓣膜功能及深静脉通畅情况：
①大隐静脉瓣膜功能试验。
②下肢深静脉通畅试验。
③交通支瓣膜功能试验。
临床症状明确时，辅助检查主要是为鉴别诊断提供依据。下肢深静脉彩超或造影可以明确下肢深静脉通畅及瓣膜功能情况，以排除其他可表现为下肢静脉曲张的疾病。

该病必须在排除其他疾病以后才能诊断。与之相鉴别的诊断包括：
①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，临床症状与该病类似，部分该病患者可同时合并原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。彩超及下肢深静脉造影可以与之鉴别。
②下肢深静脉血栓形成及其后遗症，下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢肿胀，肿胀范围大，程度严重。时间较长的下肢深静脉血栓可破坏下肢深静脉瓣膜，出现下肢静脉曲张症状，但皮肤色素沉着及溃疡等并发症发生时间较早，程度较重。下肢深静脉彩超及造影可以鉴别。
③下肢先天性血管畸形，包括克利佩尔-特农纳综合征、先天性动-静脉瘘等，除有下肢浅静脉曲张外，尚伴有肢体其他异常。如先天性动-静脉瘘表面皮肤温度升高，可以触及血管震颤，听诊可闻血管杂音，肢体远端可以出现缺血坏死改变；克利佩尔-特农纳综合征可以出现皮肤葡萄酒色斑，患肢增粗增长等改变。动脉或静脉造影可以提供影像学鉴别诊断依据。

治疗

目的是永久消除曲张静脉及静脉高压状态，保持肢体美观，避免并发症发生。具体治疗方法包括非手术治疗及手术治疗。

非手术治疗
适用于症状较轻或不愿接受手术患者、妊娠合并静脉曲张患者及全身情况差，无法耐受手术患者。患者应注意休息，避免久坐或久站而导致下肢静脉压力升高。卧床休息时将患肢抬高以促进静脉血液回流，下床行走前应穿好循序减压弹力袜。

手术治疗
是有创的方法消除大隐静脉静水压升高及瓣膜反流，解除交通支静脉瓣膜反流并尽可能美观地去除皮下曲张静脉团。确定有效的方法包括大隐静脉高位结扎、主干抽剥，曲张静脉点状抽剥、硬化剂注射，大隐静脉腔内射频或激光闭塞等。大隐静脉主干的手术治疗：传统的手术方法包括大隐静脉高位结扎、大隐静脉抽剥。即大隐静脉汇入股静脉处将大隐静脉结扎，以特制大隐静脉抽剥器将大隐静脉自腹股沟至内踝全程剥除。现可使用腔内技术，包括射频或激光等于大隐静脉腔内采取物理方法使大隐静脉全程闭锁，同样可以达到解除大隐静脉静水压升高及瓣膜反流。曲张静脉团的手术治疗：大的曲张静脉团（直径大于2～3毫米）应使用传统点状抽剥术式，即绑扎止血带后于曲张静脉处做小切口，以钳夹的形式将曲张静脉抽出。也可腔镜下刨吸刀切除等；症状较轻的静脉曲张（直径小于2毫米）可以使用硬化注射治疗。

硬化注射的适应证包括：单独的静脉曲张，膝下静脉曲张，复发的静脉曲张，毛细血管扩张或网状静脉曲张。

硬化注射的禁忌证包括：合并动脉阻塞性疾病，行走不便的患者，合并恶性肿瘤患者，药物过敏，急性血栓性静脉炎，大团静脉曲张。交通支的处理：下肢自大腿至小腿存在数支交通支。若术前检查证实交通支瓣膜功能不全，术中应一并处理。交通支位置相对固定，可于术中分离结扎。

该病除了影响肢体美观外，可出现自体感觉不适症状，有时症状持续发展将导致严重后果。手术治疗是治疗本病的根本方法，效果良好，一般无严重并发症发生。