深静脉血栓形成

病理

血栓阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。如未及时治疗，可能导致肺栓塞及程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，致残，甚至致死，最常见于下肢。美国每年约有50万人患该病，中国尚无完整该病流行病学统计数据，但并不少见。髂-股静脉血栓以左侧多见，为右侧的2～3倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。

病因

对于深静脉血栓形成病因的认识均基于魏尔啸（Virchow）血栓形成三要素，即血流缓慢、血管壁损伤和血液凝血功能异常。

静脉血流滞缓长时间卧床，缺乏下肢肌肉对静脉的挤压作用使血流滞缓；脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌处于松弛状态，使血流滞缓。血流滞缓是诱发下肢深静脉血栓形成最常见的原因。比目鱼肌静脉窦是血栓形成发生的起始部位。2/3人群的左髂静脉前方被右髂总动脉跨越压迫，后方又受第3腰椎椎体挤压而血流不畅，容易发生血栓。大约1/4人群的髂外静脉有瓣膜，甚至先天性膜状闭塞，更容易血栓形成。

静脉壁损伤包括：
①化学性损伤。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
②机械性损伤。静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂-股静脉血栓形成。
③感染性损伤。化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

血液高凝状态是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术可引起血液高凝状态，血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢癌、前列腺癌、胃癌或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多导致血液高凝的物质，如黏蛋白凝血活酶等，某些酶的活性增高，也可使血液高凝：如避孕药，可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物及脱水药物，也可使血液呈高凝状态。

深静脉血栓的获得性危险因素包括外科手术、恶性肿瘤、创伤、静脉置管或损伤、妊娠和口服避孕药、制动、年龄、肥胖、内科疾病、抗磷脂抗体综合征等，遗传性危险因素包括凝血因子Ⅴ-Leiden突变、凝血因子ⅡG20210A突变、天然抑制物缺陷、凝血因子增多、中等程度的同型半胱氨酸增多等。

临床表现

下肢深静脉的各个部位都可能发生血栓形成，可局限于深静脉的某一段或累及全下肢深静脉，主要表现为：
①患肢肿胀。这是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。随血栓部位的不同，肿胀部位也有差异。髂-股静脉血栓形成的患者，整个患侧肢体肿胀明显；而小腿静脉丛血栓形成的患者，肿胀仅局限在小腿；下腔静脉血栓形成的患者，两下肢均出现肿胀。血栓如起始于髂-股静脉，则早期即出现大腿肿胀。如起于小腿静脉丛，则先出现小腿肿，再累及大腿。肿胀大多在起病后第二三天最重，之后逐渐消退。消退时先表现为组织张力减弱，再表现为患肢周径逐步缩小，但很难转为正常，除非血栓早期被完全清除。血栓形成后期，虽然部分静脉已再通，但由于静脉瓣膜功能已被破坏，患肢静脉压仍较高，其表现类似于原发性下肢瓣膜功能不全。
②疼痛和压痛。疼痛的原因主要有两方面：一为血栓在静脉内引起炎性反应，使患肢局部产生持续性疼痛；二为血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉行径或小腿处。小腿腓肠肌压痛，即直腿伸踝试验阳性，又称霍曼氏征（Homans征）阳性。挤压小腿有使血栓脱落的危险，故检查时用力不宜过大。
③浅静脉曲张。浅静脉曲张属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因此浅静脉曲张在急性期一般不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表现。
④股青肿。诊断急性下肢深静脉血栓形成的主要诊断依据为突发单侧下肢肿胀，可伴有疼痛，结合病史、体格检查即可做出临床诊断，而彩色多普勒超声可显示是否有血栓和血栓部位，而且能初步评估静脉阻塞，也可作为血栓是否再通的依据。血液D-二聚体的浓度测定在临床上判断血栓形成引起纤溶系统激活有一定意义。另外，下肢静脉造影能使静脉直接显像，可以确定诊断，观察血栓的位置、范围、形态和侧支循环，在上述无创检查方法不能诊断的情况下仍可考虑。此外，放射性核素和电阻抗体积描记法检查也有一定的诊断意义。

诊断

包括：
①下肢淋巴水肿。下肢淋巴水肿有原发性和继发性。原发性淋巴水肿往往在出生后即有下肢水肿；继发性淋巴水肿，主要因手术、感染、放射、寄生虫等损伤淋巴管后使淋巴回流受阻所致，故可有相关的病史。淋巴水肿早期表现为凹陷性水肿，足背部肿胀较明显，组织张力较静脉血栓引起的下肢肿胀小，皮温正常。中晚期淋巴水肿由于皮下组织纤维化，皮肤粗糙、变厚，组织变硬呈团块状，一般不会出现下肢静脉血栓后遗症的临床表现，如色素沉着、溃疡等。
②下肢局部血肿。下肢外伤后，局部如形成血肿，也表现为下肢肿胀，由于血肿的治疗与静脉血栓的治疗相反，因此需注意鉴别。血肿大多有外伤史，肿胀局限，极少累及整个下肢，伴有疼痛，后期皮肤可见瘀斑或皮肤泛黄，彩超检查有助于鉴别。
③全身性疾病。下肢水肿可能由于不同系统的疾病引起，包括充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、液体过多、贫血、低蛋白血症、盆腔恶性肿瘤等。这些疾病引起的下肢水肿通常是双侧的，对称的，但无浅静脉怒张，也无皮肤颜色改变，且合并有其他系统疾病的表现。

治疗

与外科手术、制动、血液高凝状态的关系最为密切，因此，四肢手术中，应轻柔操作避免损伤静脉，术后鼓励患者早期离床活动及主动足趾功能锻炼。治疗方法的选择，应根据病变类型和实际病期而定。
①一般治疗。患急性深静脉血栓患者，需卧床休息1～2周，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，警防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，离床20～30厘米，膝关节处安置于稍屈曲位。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。
②抗凝。最主要的药物治疗方法。正确地使用抗凝药物可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。
③溶栓疗法。病程不超过72小时的患者，可给予溶栓治疗。现已从传统的全身静脉溶栓向导管接触溶栓转变。
④下腔静脉滤网置入。能有效地减少肺栓塞的发生率，但需严格把握手术适应证。
⑤手术治疗。一般情况下不必取栓，只适合病程较短的患者（7～10天），对出现股青肿患者，有时须急诊手术减压。