膝关节结核

病理

起病时以滑膜结核多见。病变缓慢发展，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的发展，结核性病变可以经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行发展，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核，至后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。

临床表现

起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节位置表浅，因此肿胀和积液十分明显。检查时发现膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性，较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺可获得比较清亮的液体。随着病程进展，抽出液逐渐变浑，有纤维素混杂布什，最终变为脓性。关节持续的积液和失用性肌肉萎缩，使膝部呈梭形肿胀。由于疼痛使膝关节半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。至后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。或因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直。骨生长受到抵制，造成两下肢不等长。

诊断

根据患者有无结核接触史或感染史、患者的年龄、临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时做活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊。有时股淋巴结肿大，有结核病变，取活检对诊断膝关节结核有一定意义。

◎影像学检查
早期处于滑膜结核阶段，X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边级性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后关脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；有窦道形成出现混合感染时则表现为骨硬化。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可以看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。

超声检查无创伤，可反复检查，对膝关节结核引起的滑膜增厚及关节腔积液显示率高，能显示不同类型膝关节结核的声像图情况，对膝关节结核的诊断具有重要价值。

◎关节镜检查
关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，既可作为关节液培养和组织活检，同时也可行镜下滑膜的切除术。

治疗

◎全身治疗
膝关节是表浅关节，容易早期发现病变。单纯滑膜结核应用全身抗结核药物治疗80%左右的病例可以治愈，并保留正常或近乎正常的关节功能。在结核病灶活动期和手术期前、后规范应用抗结核药物治疗。

◎非手术治疗
关节穿刺注药方法：先进行关节抽吸积液，再将抗结核药物直接注入关节腔内。成人每次可注入异烟肼200毫克，儿童减半。每周注入1～2次，3个月为1个疗程。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝关节结核病例施行滑膜切除术。

关节制动。限制患者活动量，注意休息，作下肢牵引或石膏固定。

窦道换药。通畅引流治疗混合感染。

◎手术治疗
经过局部药物治疗后，如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。关节镜下滑膜切除术具有微创、并发症少、恢复快、疗效佳、费用低等优点。

全关节结核，如果病变进展明显不能控制或有积脓，需作病灶清除术。对于病灶清除术后是否要做膝关节融合术并无定论。一般认为，15岁以下的患者只作病灶清除术。15岁以上关节破坏严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝关节加压融合术。有窦道或有屈曲挛缩者均宜做关节融合术，加压钢针一般在术后4周拔除，改用管型石膏至少2个月。局部制动十分重要，无论是手术或非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。在某些情况下，若结核病灶已完全控制，全膝关节置换术也是一种选择。关节置换术后会诱发结核病灶活动，需经过安全静止期后慎重考虑。