髋关节结核

病理

早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。脓肿可以通过前内方髋关节囊的薄弱点突出于腹股沟的内侧方；也可以流向后方，成为臀部脓肿；也可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。

临床表现

起病缓慢，有低热、乏力、怠倦、食欲差、消瘦及贫血等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛。初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，如不加注意，会延误诊断。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内测与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。早期髋关节前侧可有压痛，但肿胀多不明显，继而股四头肌和臀肌显著萎缩。患肢出现屈曲、外展、外旋畸形，随病情发展，髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

诊断

根据病史、症状、体征、实验室和影像学检查，本病一般不难诊断。但在早期病变轻微时，需要反复检查、仔细观察，比较双侧髋部X线平片，才不致误诊、漏诊。需与一过性髋关节滑膜炎、儿童股骨头骨软骨病、类风湿关节炎等疾病做鉴别诊断。

一过性髋关节滑膜炎。多见于8岁以下儿童，主诉为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，患儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。

儿童股骨头骨软骨病。具有典型的X线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。

类风湿关节炎。儿童型类风湿关节炎也有发热、血沉增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。

化脓性关节炎。发病急骤，有高热。急性期有脓毒血症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线表现破坏迅速，并有增生性改变，后期会发生骨性强直。慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并感染的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊。

强直性脊柱炎。早期累及与骶髂关节结核有时容易混淆，但前者多见于男性青壮年，患者双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。

◎体格检查
“4”字试验包含髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，髋关节结核者本试验为阳性。方法如下：患者平卧于检查床上，蜷其患肢，将外踝置于健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛且膝部不能接触床面即为阳性。本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，故应进行两侧对比；做对比时外踝放置的位置必须相同，不得有高低。

髋关节过伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核。患儿俯卧位。检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆从床面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。

托马斯征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法如下：患者平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸。此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面，若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿于床面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

◎影像学检查
X线平片检查对诊断髋关节结核十分重要，早期病变可能不明显，必须两侧髋关节同时摄片比较。局限性的骨质疏松通常是最早的放射学表现，如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。在疾病后期，部分患者因治疗修复或合并化脓性细菌感染，骨破坏周边可出现硬化。偶尔可在数周内迅速出现关节的完全破坏，以及空洞和死骨。严重者股骨头几乎消失。后期可出现病理性脱位。计算机断层扫描（CT）能清晰显示骨破坏的程度、范围、部位，有无死骨，寒性脓肿及其流注方向、囊肿或软组织损伤等。磁共振成像（MRI）可显示关节腔的液体、关节软骨及骨髓腔的异常信号，有助于早期诊断。

治疗

◎非手术疗法
休息、制动和营养。全身状况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身状况的重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。

抗结核药物的应用。在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病，对于髋关节结核的治疗也不例外。

◎手术疗法
病灶清除术是采用外科手术法进行治疗。直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁等。

矫正畸形和功能重建术局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直，但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直，但周围肌肉尚好，患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等。

单纯滑膜结核的治疗。非手术疗法，未曾用过抗结核治疗的患者，可先采用休息、营养、抗结核药及患肢皮牵引、制动等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。滑膜切除术，单纯滑膜结核经非手术治疗无效时，应及时手术，以抢救关节。在单纯骨结核的治疗中，髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节，因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少，如病变范围较少，且无明显死骨，可先采用非手术疗法，不见好转的再施行手术。

早期全关节结核的治疗。单纯滑膜结核或单纯骨结核，如果未经治疗或者已经积极治疗（非手术治疗和手术治疗）仍不能及时消除病灶病变，绝大多数情况下，疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能，对于病变尚属活动的早期全关节结核，如无手术禁忌，在适当准备后应及时手术清除病灶，以免病变继续发展为晚期全关节结核，而使关节功能全部丧失。

晚期全关节结核有两种情况需治疗：
①局部仍有活动性病变，如脓肿、窦道等。
②病变虽已静止，但患者仍因关节疼痛、畸形或关节强直需治疗。
晚期活动性髋关节结核经过严格筛选，在有效抗结核化疗的基础上行一期病灶清除全髋关节置换可以获得良好疗效。合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异。