维生素D缺乏性佝偻病

病因

◎维生素D来源减少
维生素D有两个来源：
①经由日光中波长290～320纳米的紫外线照射，皮肤基底层内贮存的7-脱氢胆固醇转化为胆固化醇，即维生素D₃，是体内维生素D的主要来源。地域、季节、养育方式等可影响体内维生素D的合成，如北纬35°以上，冬季日照短，紫外线弱，婴幼儿缺乏户外活动，或户外活动时过度的阳光隔绝（如衣物覆盖）及高指数防晒霜的使用等。
②从食物中摄入维生素D，但天然食物中维生素D含量少，来源有限，如乳类（包括人乳及牛、羊乳）、禽蛋黄、肉类等含量甚微，而谷类、蔬菜、水果几乎不含维生素D。母乳喂养、未及时添加强化维生素D食物或补充维生素D制剂等，均可导致维生素D缺乏。

◎生长速度快，需求量增加
如早产及双胎婴儿出生后生长速率快，需求的维生素D多，且体内贮存的维生素D不足，容易发生佝偻病。

◎疾病影响
慢性呼吸道感染、胃肠道疾病和肝、胰腺、肾疾患均可影响维生素D及钙、磷的代谢。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运的作用。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足。

发病机制

维生素D缺乏性佝偻病可以看作机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。长期严重维生素D缺乏造成肠道吸收钙、磷减少和低钙血症，导致继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺激素（PTH）分泌增加以动员骨钙释放，使得血清钙浓度维持在正常或接近正常水平，但肾小管重吸收磷同时受到抑制，继发机体严重钙、磷代谢失调，特别是严重的低磷血症。血液中钙磷乘积降低（＜40），导致长骨干骺端和骨组织矿化不全，成骨细胞代偿性增生，骨骺端骨样组织堆积，形成方颅（“方盒样”头型）、肋骨串珠（肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上至下如串珠样突起）、“手镯”和“足镯”（手腕、足踝部形成钝圆形环状隆起）等骨骼畸形。维生素D缺乏还可影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，临床出现一系列佝偻病症状和血生化改变。

临床表现

由于不同年龄的骨骼生长速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病骨骼的临床表现因年龄而异。

◎初期（早期）
多见于6月龄内婴儿。多有神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、多汗，特别是在吃奶和哭闹时，但这些并非佝偻病的特异症状，可作为临床早期诊断的参考。此期骨骼改变不明显，可有病理性颅骨软化。

◎活动期（激期）
早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6月龄内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄。检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7～8月龄时，变成方颅，头围也较正常增大。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可触及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7～10肋骨最明显，即肋骨串珠，也称佝偻病串珠。手腕、足踝部亦可形成手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸骨和临近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋软骨沟或赫氏沟。注意小婴儿漏斗胸主要由先天性畸形引起，不属于佝偻病的体征范畴。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重的膝内翻（O型腿）或膝外翻（X型腿）等体征。严重的佝偻病儿，偶受外伤，即易发生病理性骨折，常不易引起注意。另外严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。

◎恢复期
以上任何期经日光照射或维生素D治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。

◎后遗症期
经治疗或自然恢复，症状消失，骨骼改变不再进展，留有不同程度的骨骼畸形。多见于3岁以后的儿童。

诊断

◎血生化改变
初期，血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，血25-(OH)D₃降低。激期，血钙稍低，血磷降低显著，碱性磷酸酶增高，血25-(OH)D₃显著降低。恢复期，血钙、血磷、碱性磷酸酶和血25-(OH)D₃逐渐恢复正常。后遗症期，血生化检查基本正常。

◎X线片改变
初期，可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。激期，可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽或杯口状，边缘不整齐呈云絮状、毛刷状，骨骺软骨加宽。恢复期，临时钙化带重现、增宽、密度加厚。后遗症期，骨骼干骺端病变消失，不同程度的骨骼畸形表现。

◎综合诊断
依据病史、年龄特点、临床症状、体征，结合血生化检查及X线改变做出最终诊断。血25-(OH)D₃降低及骨骼X线改变是诊断的“金标准”。血清25-(OH)D₃正常值为50～250纳摩尔/升(20～100纳克/毫升）；37.5～50.0纳摩尔/升（15～20纳克/毫升）范围为维生素D不足（出现相关健康问题）；＜37.5纳摩尔/升（15纳克/毫升）为维生素D缺乏（出现临床症状）；＜12.5纳摩尔/升（5纳克/毫升）为维生素D严重缺乏。在基层儿童保健工作中，也可根据临床表现和X线结果作出诊断；但治疗效果欠佳时，应考虑到其他疾病所致佝偻病的可能性，如家族性低磷性或抗维生素D性佝偻病等，应及早转诊上级医院诊治。

预防

维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期。

◎胎儿期的预防
①孕妇应经常到户外活动，多晒太阳。
②摄入富含维生素D和钙丰富的食物或补充维生素D400国际单位/天。
③防治妊娠并发症，对患有低钙血症或骨软化症的孕妇应积极治疗。

◎0～18岁健康儿童的预防
户外活动：多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的简便而有效措施，保证儿童的体育运动特别是户外活动时间。平均户外活动应在（1～2）小时/天。婴儿皮肤娇嫩，过早暴露日光照射可能会对其皮肤造成损伤，户外晒太阳应选择时间（上午10点前，下午4点后），逐步增加接受阳光的皮肤面积，如面部、手臂、腿、臀部等；此外，由于阳光中的高能蓝光对婴儿视觉的不利影响，应避免阳光直晒，特别是6个月以内小婴儿。

维生素D补充：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，应从出生数天开始补充维生素D400国际单位/天，配方奶喂养儿应以维生素D推荐量400国际单位/天为参照，根据配方奶维生素D的含量进行差量补充。缺乏户外活动的儿童及青少年，应补充维生素D400国际单位/天。夏季阳光充足，可暂停或减量服用维生素D。一般可不加服钙剂，但乳及乳制品摄入不足和营养欠佳时可适当补充微量营养素和钙剂。

◎早产儿的预防
对于早产儿，尤其是出生体重＜1800～2000克的小早产儿，母乳强化剂或者早产儿专用配方奶的使用对维持骨骼正常矿化、预防佝偻病的发生十分重要；注意碱性磷酸酶活性及血磷浓度的定期监测，出院后仍需定期进行随访。当患儿体重＞1500克并且能够耐受全肠道喂养，经口补充维生素D400国际单位/天，最大量1000国际单位/天，3个月后改为维生素D（400～800）国际单位/天。

治疗

治疗目的包括提高血清维生素D的水平，控制病情，防止骨骼畸形。一般治疗包括加强护理，合理饮食，坚持户外活动和日照。

◎补充维生素D
活动期口服维生素D（2000～4000）国际单位/天，连服1个月后改为400～800国际单位/天。口服困难或腹泻等影响吸收时，采用大剂量突击疗法，维生素D（15～30）万国际单位（3.75～7.5毫克）/次肌注，1个月后再以（400～800）国际单位/天维持。其间定期随访，初始治疗满1个月时复查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平；满3个月时复查血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、PTH、25-(OH)D₃水平以及尿钙/肌酐比值，并复查骨骼X线；满1年及此后每年监测血清25-(OH)D₃。

◎其他治疗
①钙剂补充，维生素D缺乏性佝偻病在补充维生素D的同时，应增加膳食钙摄入，如奶及奶制品，摄入不足时，给予适量钙剂补充。
②微量营养素补充，维生素D缺乏性佝偻病多伴有锌、铁降低，膳食摄入不足时可适量补充。
③矫形治疗，3岁后的佝偻病骨畸形者，多为后遗症，不宜用维生素D制剂，应考虑矫形疗法，对鸡胸宜采取俯卧位及俯撑或引体向上的活动，加强胸部扩展。
治疗轻度O或X型腿时可按摩相应肌群，如O型腿按摩外侧肌群，X型腿按摩内侧肌群，增强肌张力。严重的骨骼畸形可采取外科手术矫正畸形。活动性佝偻病儿在治疗期间应限制其坐、立、走等，以免加重脊柱弯曲、O或X型畸形。