血证

《黄帝内经》记载了血溢、血泄、衄血、咯血、呕血、溺血等病证，对引起出血的原因及部分出血病证的预后有所论述。汉代张仲景的《金匮要略》首次总结了数种血证的证治经验，最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂并沿用至今。隋代的《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病，详细论述了各种血证的病因病机。唐代的《备急千金要方》首载犀角地黄汤治疗血证。宋代的《严氏济生方·失血论治》认为失血原因繁多，有“大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”，病机强调“因热之所发”。元代朱丹溪强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代虞抟在《医学正传·血证》中率先提出“血证”之名。缪希雍在《先醒斋医学广笔记·吐血》中提出“行血、补肝、降气”的治吐血三要法。张介宾的《景岳全书》将出血的病机概括为“火盛”及“气伤”两个方面。清代唐容川的《血证论》为治疗血证专著，其提出的止血、消瘀、宁血、补血四法为治疗大纲。

现代医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参照血证论治。

病因病机

血证的病因主要为感受外邪、酒食不节、情志过极、劳倦过度、久病或热病等。病机可归结为两类：火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外。此外，瘀血不祛，会妨碍新血的生成和气血的正常运行，也可引起出血。在火热之中，又有实火及虚火之分。外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有气虚和气损及阳、阳气亦虚之别。在病理演变上常发生实证向虚证的转化，如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血，甚至气随血脱，亡阳虚脱。

辨证论治

辨证要点
本病当辨血证的类型、病位、虚实，具体如下：
①不同类型。血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血部位的不同，应注意辨清不同的类型。比如从口中吐出的血液，有吐血与咯血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。
②脏腑病位。同一血证，可以由不同病变脏腑引起。比如鼻衄，有病在肺、在胃、在肝的不同；咯血有在肺、在肝之别；齿衄，有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同等。
③证候之虚实。一般初病多实，久病多虚。火热熏灼、迫血妄行者属实，阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。

治疗原则
治疗血证，应针对各种出血的病因病机及相关脏腑，结合证候虚实及病情轻重而辨证施治。主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；气实当清气降气，气虚当补气益气；火热亢盛，血溢脉外，当凉血止血；出血不止当收敛止血；瘀血阻络，血不归经当祛瘀止血。出血严重、气随血脱而有亡阳虚脱之虞者，当以益气固脱，回阳救逆为急。同时，还要注意用药宜忌，若血从上溢，实证则宜清降，忌用升散，以免气火升腾，加重出血；虚证则宜滋补，忌用寒凉，免伤脾胃之阳，有碍气血的生化。血从下溢，实证宜清化，忌用固涩，以防留邪停瘀；虚证宜固摄，忌用通利，以防耗伤气阴。

分证论治
根据病位不同，血证可分为鼻衄、齿衄、咯血、吐血、便血、尿血、紫斑等病证。

鼻衄
多因火热偏盛，迫血妄行而成，以肺热、肝火、胃火最为常见；也可因正气不足，气不摄血而致。常见证型有热邪犯肺证、肝火上炎证、胃热炽盛证、气血亏虚证，治疗上多清肺泄热、清肝泻火、清胃养阴、益气摄血。

齿衄
齿龈属胃，牙齿属肾，故出血原因与胃肠及肾的病变有关。常见证型有胃火内炽证、阴虚火旺证，治疗上多清胃泻火、滋阴降火。

咯血
主要由燥热、阴虚、肝火导致肺络损伤而成。常见证型：
①燥热犯肺证。症见喉痒咳痰带血，发热，鼻燥口干，或身热恶风，头痛，咽痛，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。治宜清热润肺，宁络止血，方用桑杏汤加减。
②肝火犯肺证。症见咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛，烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤，或寐少梦多，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治宜清肝泻肺，凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。
③阴虚肺热证。症见咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈，血色鲜红，口干咽燥，两颧潮红，潮热盗汗，舌质红，苔少，脉细数。治宜滋阴润肺，降火止血，方用百合固金汤加减。

吐血
胃自身病变及其他脏腑病变影响胃，使胃络受伤而发。常见证型：
①胃热壅盛证。症见胃脘灼热作痛，吐血色红或紫黯，夹食物残渣，恶心呕吐，口臭口干，便秘，或大便色黑，舌质红，苔黄干，脉数。治宜清胃泄热，凉血止血，方用泻心汤合十灰散加减。
②肝火犯肺证。症见吐血色红或紫黯，脘胀胁痛，烦躁易怒，目赤口干，或寐少多梦，或恶心呕吐，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，凉血止血，方用龙胆泻肝汤加减。
③气虚血溢证。症见吐血缠绵不止，血色黯淡，吐血时轻时重，神疲乏力，心悸气短，语声低微，面色苍白，或畏寒肢冷，自汗便溏，舌质淡，苔薄白，脉弱或沉迟。治宜益气摄血，方用归脾汤加减。

便血
胃肠脉络受伤所致。常见证型有肠道湿热证、脾胃虚寒证，治疗上多清热化湿、凉血止血或温阳健脾、养血止血。

尿血
多因热邪蓄于下焦或阴虚火旺损伤络脉，致使血液妄行引起，亦有脾虚失摄、肾虚失固而致者。常见证型：
①下焦热盛证。症见尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，苔黄，脉数。治宜清热泻火，凉血止血，方用小蓟饮子加减。
②阴虚火旺证。症见小便短赤带血，头晕目眩，颧红潮热，腰酸耳鸣，舌质红，少苔，脉细数。治宜滋阴降火，凉血止血，方用知柏地黄丸加减。
③脾不统血证。症见久病尿血，色淡红，气短声低，面色苍白，食少乏力，或兼见皮肤紫斑，齿衄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补脾摄血，方用归脾汤加减。
④肾气不固证。症见尿血日久不愈，血色淡红，神疲乏力，头晕目眩，腰酸耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉弱。治宜补益肾气，固摄止血，方用无比山药丸加减。

紫斑
常因热盛迫血、阴虚火旺和气不摄血而血溢肌肤所致。常见证型：
①热盛迫血证。症见肌肤出现紫红或青紫斑点或斑块，发热口渴，烦躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齿衄、尿血或便血，舌质红，苔薄黄，脉数有力。治宜清热解毒，凉血止血，方用清营汤加减。
②阴虚火旺证。症见肌肤出现红紫或青紫斑块，时作时止，手足心热，潮热盗汗，颧红，心烦口渴，常伴齿衄、鼻衄、月经过多等，舌质红，少苔，脉细数。治宜滋阴降火，宁络止血，方用茜根散加减。
③气不摄血证。症见紫斑反复出现，经久不愈，神疲乏力，食欲不振，面色苍白或萎黄，头晕目眩，舌质淡，苔白，脉弱。治宜补脾摄血，方用归脾汤加减。

预防与调护

注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。进食宜清淡、易于消化、富有营养，忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品，戒除烟酒。避免情志过极。血证患者要注意精神调摄，消除紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。重者应卧床休息，严密观察出血量，注意面色、血压、脉搏的变化，以防产生厥脱之证。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。