牙周脓肿

牙周脓肿处的微生物主要为革兰氏阴性（G-）厌氧菌，与深牙周袋内的菌群相似。

深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩展，而脓液不能向袋内排出时，或迂回曲折涉及多个牙面的复杂型深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，即形成袋壁软组织内的脓肿，特别是累及根分叉区时更易发生牙周脓肿。当牙周洁治或刮治时，将牙石碎片推入牙周袋深部组织或损伤牙龈组织时，或深牙周袋的刮治术不彻底，或未经刮治就全身使用抗生素，虽然使袋口收紧，但袋底处的炎症仍然存在且得不到引流，均可能发生牙周脓肿。此外，有牙周炎的患牙（或无牙周袋的牙齿）遭受创伤，或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等，有时也可引起牙周脓肿。当牙周炎患者的机体抵抗力下降或有严重全身疾患，如未控制的糖尿病患者，易发生牙周脓肿。

组织病理学变化

在牙周袋壁内有大量活的或坏死的中性多形核白细胞积聚。坏死的白细胞释出多种蛋白水解酶，使周围的细胞和组织坏死、溶解，形成脓液，位于脓肿的中心。在脓液周围有急性炎症区，表面的上皮高度水肿，并有大量白细胞进入上皮。有人报告在脓肿的组织中有G-厌氧菌入侵，优势菌为牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、具核梭杆菌、螺旋体等。

临床表现

牙周脓肿一般为急性过程，并且可自行破溃排脓和消退。但急性期过后若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周脓肿。

急性牙周脓肿发病突然，在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，牙龈发红、水肿，表面光亮。脓肿的早期，炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛较明显，可有搏动性疼痛；因牙周膜水肿而使患牙有浮起感，叩痛，松动明显。脓肿的后期，脓液局限，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，疼痛稍减轻，此时轻压牙龈可有脓液自袋内流出，或脓肿自行从表面破溃，肿胀消退。

急性牙周脓肿可发生在单个牙齿，也可同时发生于多个牙齿，或此起彼伏。单个牙的脓肿患者一般无明显的全身症状，可有局部淋巴结肿大或白细胞轻度增多；而多发性牙周脓肿时，患者十分痛苦，也常伴有较明显的全身不适。

慢性牙周脓肿常因急性期过后未及时治疗或反复急性发作所致。一般无明显症状，可见牙龈表面有窦道开口。开口处可以平坦，须仔细检查才可见有针尖大的开口；也可呈肉芽组织增生的开口，压时有少许脓液流出。叩痛不明显，有时可有咬合不适感或钝痛。当脓液引流不畅时，脓肿又可急性发作。

诊断和鉴别诊断

牙周脓肿的诊断应联系病史和临床表现，并参考X线片。主要应与牙龈脓肿和牙槽脓肿相鉴别。

1.牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别

牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨吸收。一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素，在除去异物、排脓引流后不需其他复杂处理。而牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收，在慢性牙周脓肿还可见到牙周和根侧或根尖周围弥漫的骨质破坏。

2.牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别

两者的感染来源和炎症扩散途径不同，因此临床表现和检查结果亦有不同。牙周脓肿有牙周袋，一般无龋，患牙有牙髓活力，脓肿局限于牙周袋壁近龈缘，疼痛相对较轻，牙松动明显，叩痛相对较轻。X线片见牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋。牙槽脓肿的感染源自牙髓病或根尖周炎，一般无深牙周袋，可有龋齿或非龋疾病或修复体，无牙髓活力，范围较弥漫，中心位于龈颊沟附近，疼痛较重，牙松动较轻，有叩痛。X线片示根尖周可有或无骨质破坏。

治疗原则

急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散以及使脓液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可轻轻清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法。脓液尚未形成时过早地切开引流，会造成创口流血过多和疼痛。当脓液形成且局限、出现波动时，可根据脓肿的部位及表面黏膜的厚薄，选择从牙周袋内或牙龈表面引流。前者可用尖探针从袋内壁刺入脓腔；后者可在表面麻醉下，用尖刀片切开脓肿达深部，以使脓液充分引流。切开后应彻底冲洗脓腔，或在局麻下彻底进行龈下清创术。

急性期后无法保留的患牙应拔除，预后判断尚可的患牙须进行彻底的牙周洁治和刮治，必要时行牙周手术。伴全身疾病的患者如糖尿病控制不佳的患者应咨询内分泌医生，积极控制血糖。