儿童腹泻病

儿童腹泻病多见于6个月至2岁的婴幼儿，是造成儿童营养不良和生长发育障碍的常见原因之一。病程在2周以内为急性腹泻，2周～2个月为迁延性腹泻，超过2个月为慢性腹泻。

病因

根据病因分为感染性和非感染性腹泻两类。感染因素包括肠道内感染和肠道外感染，肠道内感染可由病毒、细菌、真菌和寄生虫引起，以病毒和细菌感染多见，其中轮状病毒是引起秋、冬季婴幼儿腹泻的主要致病原；肠道外感染导致腹泻的机制可能与发热、感染源释放的毒素或抗生素的应用有关。非感染因素包括饮食因素与气候因素，饮食因素包括喂养不当、食物过敏、双糖酶缺乏或活性降低导致的食物不耐受。导致腹泻症状产生的机制有：肠腔内存在着大量不能吸收的具有渗透活性的物质——“渗透性”腹泻；肠腔内电解质分泌过多——“分泌性”腹泻；炎症所致的液体大量渗出——“渗出性”腹泻；及肠道蠕动增加——“肠道功能异常性”腹泻等。临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

临床表现

不同病因引起的腹泻，临床表现和临床过程各有其特点。临床上主要表现为粪便次数增多（每天≥3次），粪便性状改变（稀水便、黏液便或脓血便），伴或不伴有呕吐、发热，可引发不同程度的脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重者可伴有全身中毒症状、精神神志变化，甚至休克。

轮状病毒肠炎：轮状病毒为小儿秋、冬季腹泻最常见的病原，多发生在6～24个月婴幼儿，4岁以上者少见。呈散发或小流行，经粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初1～2天常先发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多，每日多在10次以内，少数达数十次，黄色或淡黄色，粪便含水分多，呈水样或蛋花样，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，自然病程约3～8天。轮状病毒感染亦可侵犯多个脏器，引起惊厥、血清心肌酶谱异常，也可引起肺部炎症和肝胆损害等。大便显微镜检查偶有少量白细胞，轮状病毒感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。

诊断

根据发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。如粪便无或偶见少量白细胞，表明无侵袭性细菌感染，多为肠毒素或病毒、非侵袭性细菌、寄生虫或喂养不当引起的腹泻。如粪便有较多的白细胞，表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，要与细菌性痢疾、坏死性肠炎和阿米巴痢疾相鉴别。

治疗

1.治疗原则

预防和纠正脱水，继续喂养，合理用药，加强护理，预防并发症。

2.预防和纠正脱水

①预防脱水：从患儿腹泻开始，给予口服足够的液体，以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予口服补液盐（ORS）或饮用水；人工喂养儿选择ORS、流质（如汤汁、米汤水或饮用水）。
②轻至中度脱水治疗：口服补液，以及时纠正脱水，应用ORS，用量（毫升）=体重（千克）×（50～75），一般4小时内服完。以下情况提示口服补液可能失败：持续、频繁、大量腹泻；ORS液服用量不足；频繁、严重呕吐。应密切观察病情，及时调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况。
③重度脱水治疗。静脉输液：采用静脉用的糖盐混合溶液（须在医院进行）。首先予2︰1等张液20毫升/千克，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2︰3︰1液，低渗性脱水选用4︰3︰2液）按80毫升/千克继续静滴，先补2/3量，一般婴幼儿5小时，较大儿童2.5小时；在补液过程中，每1～2小时评估1次患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6小时、儿童在补液后3小时重新评估脱水情况，选择适当的补液方案继续治疗；一旦患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后3～4小时，儿童在静脉补液后1～2小时），即给予ORS。鼻饲管补液：重度脱水时，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以鼻饲点滴方法进行补液。采用ORS液，以20毫升/（千克·时）的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120毫升/千克；每1～2小时评估1次患者脱水情况。
④纠正低血钾：有尿或来院前6小时内有尿，即应及时补钾；浓度不应超过0.3%；每日静脉补钾时间不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推注，否则易导致高钾血症，危及生命。
⑤纠正低血钙及低镁血症：出现低血钙症状时，可用10%葡萄糖酸钙，每次（1～2）毫升/千克，最大量≤10毫升，加葡萄糖稀释后静注。低镁者予25%硫酸镁，按每次0.1毫克/千克深部肌内注射，每6小时1次，每日3～4次，症状缓解后停用。
⑥第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第2天及以后主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。

3.继续喂养

强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间。有严重呕吐者，可暂时禁食4～6小时（不禁水）。母乳喂养儿继续母乳喂养，＜6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳，≥6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。有乳糖不耐受者可选用去乳糖配方奶，牛奶蛋白过敏者可改用深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶。

4.补锌治疗

急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，可以加快肠黏膜修复，缩短病程，减轻症状，减少未来3个月内腹泻发生的机会。世界卫生组织与联合国儿童基金会建议，对于急性腹泻患儿，如年龄≥6个月，每天补充元素锌20毫克；年龄＜6个月，每天补充元素锌10毫克，共10～14天。

5.合理使用抗生素

急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物可根据当地药敏情况经验性选用；用药后48小时，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗生素，金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据病情及病原可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

6.其他治疗方法

有助于改善腹泻病情、缩短病程。
①应用肠黏膜保护剂：如蒙脱石散，能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道屏障功能，阻止病原微生物的攻击；
②应用微生态疗法：给予益生菌如布拉氏酵母菌、鼠李糖乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌等，有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻；
③应用抗分泌药物：脑啡肽酶抑制剂消旋卡多曲，通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水电解质的分泌，治疗分泌性腹泻，如肠毒素性腹泻；
④避免用止泻剂：如洛哌丁胺，因其抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的；
⑤中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。