视网膜母细胞瘤

常见于婴幼儿时期，属于原发性眼内恶性肿瘤，发病率为1/12000～1/30000。约60%的患儿单眼患病，约40%的患儿双眼患病。视网膜母细胞瘤患儿的中位诊断年龄为18个月，双眼为12个月，单眼为24个月。约90%的患儿于3岁前确诊。

发病机制

视网膜母细胞瘤发生于视网膜，RB1基因为其致病基因，RB1基因的两个等位基因突变是视网膜母细胞瘤发生的前提，疾病进展到临床期可能还需要其他基因突变。30%～40%的病例发生生殖细胞RB1基因突变，具有遗传性，患儿一般双眼发病，而且发生眼外其他部位第二肿瘤的风险明显增加。

临床表现

最常见的临床表现为白瞳症（瞳孔白色反光）、斜视或假性眶蜂窝织炎，也有患儿表现为视力下降、青光眼、假性前房积脓等。肿瘤常引起渗出性视网膜脱离与玻璃体种植。少数情况下，双眼视网膜母细胞瘤如同时伴有松果体原始神经外胚层肿瘤（松果体瘤），则称为三侧视网膜母细胞瘤。

诊断

视网膜母细胞瘤的主要诊断依据是眼底检查和超声特征。由于活检存在眼眶种植和转移的风险，故不对视网膜母细胞瘤进行活检。眼部超声检查通常表现为回声不均或内部钙化灶的强回声。

视网膜母细胞瘤在核磁共振成像（MRI）和电子计算机断层扫描（CT）影像上通常表现为眼内有钙化的包块。一般情况下，头部和眼眶影像学检查并不是诊断RB所必需的，通常用于排除中枢神经系统和眼眶受累。CT因其射线可增加生殖细胞突变的视网膜母细胞瘤患儿发生第二恶性肿瘤的风险，因此尤其不建议采用。诊断为双眼视网膜母细胞瘤的患儿应进行颅脑MRI检查，以排除伴发松果体原始神经外胚层肿瘤的可能。若疑似肿瘤转移则行颅脑MRI检查。RB1基因突变的分子检测很有价值，生殖细胞RB1基因突变检测有助于制定家庭计划和筛查第二肿瘤。视网膜母细胞瘤一般需与多发于儿童时期的眼内病变相鉴别，如寇茨病（Coats’病）、永存原始玻璃体增生症（PHPV）、早产儿视网膜病（ROP）、先天性白内障等。

临床分期

国际通常采用的视网膜母细胞瘤的临床分期是2005年提出的国际分类法，该分类法基于当前常规采用的化疗联合局部治疗的视网膜母细胞瘤治疗技术，能够反映保留眼球的可能性。这一分类法的建立取代了已应用50年的里斯-埃尔斯沃思（Reese-Ellsworth）分类法，其主要是针对外放射治疗，能够反映侧照法外放射治疗后保留眼球的可能性。视网膜母细胞瘤依据国际分类法分为5组：A组为小、圆形肿瘤，位置远离黄斑和视盘；B组为双眼无肿瘤播散，但不属于A组；C组为肿瘤局部播散；D组为肿瘤广泛播散；E组为眼球已无法挽救，新生血管性青光眼、眼内大出血、假性眶蜂窝织炎等。

治疗

视网膜母细胞瘤的治疗目标按优先顺序依次为挽救患儿的生命、眼和视力。治疗方法通常包括化疗（全身或动脉内）联合激光或冷冻等局部治疗。常用的化疗方案为CEV方案，包括卡铂、依托泊苷和长春新碱。对于视网膜下或玻璃体腔有肿瘤种植的病例，可考虑增加CEV方案的药物剂量，局部加用筋膜囊下或球周注射卡铂。晚期病例需要眼球摘除，随后进行组织病理学检查，观察肿瘤侵犯的范围和程度，以确定高危组织病理学因素，作为是否需要眼摘术后进行全身化疗以预防肿瘤转移的指标。高危病理主要包括：肿瘤侵犯至筛板后视神经；肿瘤侵犯大范围脉络膜（≥3毫米）；任何程度的视神经和脉络膜组织同时受侵犯。

预防

截至2022年，尚无有效的措施能够预防自发性视网膜母细胞瘤。对于具有已知生殖细胞RB1基因突变的家庭，已有医疗机构开展胚胎植入前遗传学诊断。

转归预后

视网膜母细胞瘤常见的转移部位有眼眶、中枢神经系统、骨髓、骨和软组织。临床试验表明，大剂量化疗联合自体干细胞移植能够提高除外中枢神经系统受累的视网膜母细胞瘤远处转移的患儿的生存率，但发生中枢神经系统转移的患儿预后极差。在发达国家，视网膜母细胞瘤发生转移的比例极小，患儿生存率甚或可达95%；但在发展中国家，视网膜母细胞瘤发生转移相对常见，总体患儿生存率也与发达国家有较大差距。