蛋白尿

健康人尿中含有很少量的蛋白质，正常尿液中蛋白质含量为30～130毫克/天，用普通尿常规检查蛋白质呈阴性反应。用尿常规定性试验检查呈阳性，或定量检查超过150毫克/24小时提示蛋白尿。尿内蛋白质含量增多常引起尿中泡沫增多，但是蛋白尿并不是尿中泡沫增多的唯一原因。

肾小球滤过膜由内皮细胞及表面膜结构（富含蛋白多糖、糖胺多糖）、基底膜、足细胞和裂孔膜所组成，形成滤过膜的孔径屏障和电荷屏障，有选择通透性，阻挡血细胞和血液中各类大、中分子蛋白质滤过，允许小分子蛋白如溶菌酶、免疫球蛋白轻链和少量白蛋白滤过。生理状态下，滤过屏障各层结构和功能完整，即使每天从肾小球滤过的原尿达180升，其流经近端肾小管时98%蛋白质又被小管细胞重吸收，因而尿液中仅有少量蛋白。此外尿路细胞还分泌少量蛋白如T-H蛋白、免疫球蛋白A（IgA）和尿激酶等进入尿液，共同组成生理性尿蛋白。病理状态下，免疫或非免疫炎症、毒物、缺血、代谢及先天缺陷都会导致滤过膜或肾小管上皮细胞损伤而产生蛋白尿。

分类

根据尿蛋白量分为肾病水平蛋白尿（≥3.5克/天，又称大量蛋白尿）和非肾病水平蛋白尿。

根据蛋白尿性质可以分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。前者是指在发热、高温作业、极度寒冷、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，肾脏无器质性病变。病理性蛋白尿是指肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般多为持续性蛋白尿。对于生理性蛋白尿需长期随访，因为肾脏器质性病变的早期也可以有类似的表现。直立性蛋白尿是指尿蛋白在直立时出现，平卧时消失。确定的方法是将24小时的尿蛋白定量分为夜间8小时卧位及白天16小时非卧位的尿蛋白定量，若24小时的尿蛋白总量＞150毫克而8小时卧位尿蛋白定量＜50毫克即可认为是直立性蛋白尿。直立性蛋白尿常见于青少年，一般＜1克/天，尿沉渣检查阴性。此类蛋白尿发病机制未完全阐明，可见于左肾静脉受压，多数预后良好，应长期追踪随访。

根据蛋白尿的形成机制，可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和组织性蛋白尿。肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过屏障异常引起的蛋白尿，见于多种肾小球疾病，大量蛋白尿较常见，成分以白蛋白等中大分子为主。肾小管性蛋白尿是由于肾小管病变导致重吸收蛋白的能力下降，使得正常时从肾小球滤过的小分子蛋白没能有效地被肾小管重吸收从而出现的蛋白尿，一般蛋白量＜2克/天。溢出性蛋白尿是指血液循环中存在大量可从肾小球自由滤过的小分子蛋白，超过了肾小管的吸收极限从而出现的蛋白尿。见于多发性骨髓瘤时的轻链尿，横纹肌溶解时的肌红蛋白尿，血管内溶血时的血红蛋白尿。组织性蛋白尿是指肾盂肾炎或者尿路肿瘤时向尿液分泌蛋白质而产生的蛋白尿，一般＜0.5克/天。

诊断和治疗

生理性蛋白尿一般有诱因，为一过性，无需治疗，但需要长期随访。病理性蛋白尿需根据发生蛋白尿的原因和蛋白尿的多少来选择治疗方案。在排除混浊、污染等原因，确定真性蛋白尿后，可进行尿蛋白定量。病理性蛋白尿多为持续性，应明确蛋白尿的原因。溢出性蛋白尿可见于多发性骨髓瘤、横纹肌溶解、血管内溶血等疾病。而肾脏疾病引起的蛋白尿又可分为原发性、继发性和遗传性疾病。继发性疾病包括免疫性疾病如系统性红斑狼疮，代谢性疾病如糖尿病，感染性疾病如乙肝病毒感染，中毒性疾病如铅中毒等。治疗继发性的蛋白尿均需首先治疗原发病。原发性的肾脏疾病又分为多种肾小球肾炎和肾小管疾病，如膜性肾病、IgA肾病、微小病变型肾病、膜增生性肾小球肾炎等。继发性和原发性肾脏疾病必要时且病情允许时可行肾穿刺活检明确病理诊断，指导治疗和判断预后。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）除降压外，有降低尿蛋白和肾脏保护功能，是治疗蛋白尿常用的药物。根据蛋白尿的多少和原因，治疗蛋白尿也会用到糖皮质激素和免疫抑制剂如环磷酰胺、钙调磷脂酶抑制剂等。生物制剂如CD20单抗也被用来治疗某些类型的肾小球肾炎。

预后

蛋白尿的预后与蛋白尿的多少和原因密切相关。控制蛋白尿是延缓肾脏病发展的重要方面。短时间内大量蛋白尿堵塞肾小管会引起急性肾损伤，而长期的大量蛋白尿会影响肾功能，发展为慢性肾衰竭或者加速原有的肾功能损伤。