心脏电复律治疗

是药物和射频消融以外的治疗异位快速性心律失常的另一种方法，具有作用快、疗效高、简便和比较安全的特点。

工作原理

在极短暂的时间内给心脏通以强电流（目前采用直流电），引起大部分心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，此时心脏起搏系统中具有最高自律性的起搏点（通常是窦房结）恢复主导地位，从而控制心搏，使心律转复为窦性。如果心动过速的促发因素不复存在，即使解剖和电生理上的发病基础仍存在，电极所终止的心动过速也可被长期预防。

心脏电复律对于终止折返性心动过速较为有效，如心房扑动、心房颤动、房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、预激综合征伴折返性心动过速、多数的室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。而对异位节律性增高或触发机制所致的房性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、加速性室性自主节律等疗效不佳，因即使心肌整体除极后，心搏仍可能被兴奋性增高的异位节律点控制。

分类

心脏电复律治疗可分为同步电复律和非同步电除颤两种类型。同步电复律是利用体表心电图R波来触发电流脉冲的发放，使电流仅在心室绝对不应期中发放（电流落在R波的下降支或R波起始后30毫秒左右处，而避免落在T波顶峰前20～30毫秒以内的易损期），避免诱发室颤。适用于有R波存在的各种快速性异位心律失常的转复。

非同步电除颤不用同步触发装置，可在任何时间内放电，仅用于R波不能分辨时，即心室颤动或心室扑动的转复。非同步电除颤是心室颤动唯一的有效治疗方法，必须立即实施。由于交流电的安全性差、放电能量不易控制和对心肌组织损伤较大等原因，已废弃。

适应证

同步电复律
当心律失常致血流动力学障碍或伴有严重症状时，应行紧急电复律。对于择期电复律，需权衡转复并维持窦律的可能性与电复律本身的风险这两者之间的得失。

室性心动过速经药物治疗无效或临床情况严重，如伴急性心肌梗死、心力衰竭、休克、阿-斯（Adams-Stokes ）综合征等需紧急处理者，应急造型同步电复律。

阵发性室上性心动过速常规物理和药物治疗无效而伴有明显的血流动力学障碍者，可考虑同步电复律。

心房扑动通常药物治疗较困难，对药物无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者（如房扑近1∶1传导时），宜同步电复律。成功率达98%～100%，且需能量较小，可列为心房扑动的首选方法。

异位性心动过速性质不明（如室上性心动过速伴差异性传导或室性心动过速不能明确鉴别时）而导致用药困难且伴有明显的血流动力学障碍者，可考虑同步电复律。

心房颤动是电复律最常见的适应证，无瓣膜病、无巨大心房且房颤病程较短者最适宜体外电复律治疗。心房颤动有下列情况者可考虑电复律：
①心室率快且药物治疗效果不佳。
②房颤后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制。
③持续房颤病程在1年以内且房颤前窦房结功能正常。
④原发病已得到控制而房颤仍持续存在，如甲状腺功能亢进。
⑤预激综合征伴发房颤。
房颤持续48小时以上或不能确定房颤时间，转复前应常规抗凝治疗。房颤发作在48小时以内可不用抗凝治疗或静脉用肝素后行即电复律。

非同步电除颤
心室颤动与心室扑动为绝对适应证。一旦出现心室颤动或心室扑动，通常引起显著的血流动力学障碍，应立即使用非同步电除颤。电除颤的能量为：双向波200J，单向波360J，若不成功，可重复电击并加大能量直至360J。对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药物；若电击前室颤波很细小，可静脉注射肾上腺素1毫克，使颤动波变粗大，以提高转复的成功率。

禁忌证

①洋地黄中毒引起的快速心律失常。洋地黄中毒时心脏对电击的敏感性增加，容易导致恶性室性心律失常（如心室颤动）的发生。
②室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞或持续心房颤动未用影响房室传导药物情况下心室率已很缓慢。
③伴有病态窦房结综合征（快-慢综合征）。
④近期有动脉栓塞或经超声心动图检查发现心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。

房颤患者存在下列情况时不宜作电复律：
①拟近期接受心脏外科手术者。
②电解质紊乱尤其是低血钾，电复律应该在纠正后进行。
③甲状腺功能亢进伴房颤而未对前者进行正规治疗者。
④左心功能严重损害者，因转复后有发生急性肺水肿可能。另外，心脏、心房明显增大（心胸比例＞65%，超声左心房内径＞55毫米）者，即使成功转复但维持窦律的可能性不大。
⑤复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发或不能耐受抗心律失常药物维持治疗者。
⑥伴风湿活动或感染性心内膜炎而未控制的心脏病患者。
⑦房颤为阵发性，既往发作次数少、持续时间短，预期可自动转复者，因为电复律并不能预防其复发。

此外，尖端扭转性室性心动过速或多型性室速伴有低血钾者，QT间期延长者应慎用电复律。异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。因此，自律性增高的房性心动过速、非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。

心脏电复律的步骤

①作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。
②患者平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。
③术前常规作心电图，完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。在发生心脏骤停后也可“盲目除颤”，而不必一定为了明确心脏骤停类型而延误除颤治疗。
④连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，根据实际情况选择同步或非同步。需要同步时通常选择R波较高导联进行示波观察。
⑤按要求进行静脉麻醉。紧急电除颤无需静脉麻醉。⑥电极板涂上导电膏或包上浸有生理盐水的纱布垫，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。
⑦按要求放置电极板，应尽量避开胸骨。用力按紧给予一定的压力，以保证有较低的阻抗，有利于除颤成功。
⑧选择电能剂量，按下“充电”按钮，将机器充电到相应的能量。所有人员不得接触患者、病床以及与患者相连接的仪器设备以免触电。
⑨按下“放电”按钮，当观察到电极板放电后再放开按钮、松开电极板。
⑩电击后立即听诊心脏并观察患者心电图，观察复律或除颤是否成功并决定是否需要再次电复律或电除颤。
⑪电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续l天。
⑫室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电除颤。

电复律时注意事项

①电复律（电除颤）一般需要住院进行，需要进行全面的体格检查和有关实验室检查（包括心电图和血液化验等）。
②正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服48小时。
③电击前8小时内应禁食禁水，避免复律过程中发生恶心和呕吐。
④12导心电图记录及心电连续监测，建立静脉通道、末梢氧分压达90%以上。
⑤房颤持续48小时以上或不能确定房颤时间，转复前应常规抗凝治疗。转复前应用华法林3周，转复成功后持续应用4周，且应控制国际标准化比值（INR）在治疗范围内（1.8～3.0）。
⑥复律前抗心律失常药物的应用：服药的目的是建立相应药物的血药浓度以利于复律后窦律的维持，同时明确对药物的耐受性。另外，亦有少数患者用药后可转复为窦律从而免于电击。常用的可选择的药物包括Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
⑦在电复律（电除颤）时，应注意两个电极之间的胸壁不要涂凝胶、乳膏或盐水等导电物质，以避免电流可能沿胸壁表面流动，而未通过心脏。

电复律后注意事项

①电复律后应严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸和神志，监测应持续24小时。电复律术后是否有并发症，如皮肤烧伤、心肌损伤、循环栓塞、肺水肿以及各种形式的心律失常等。
②心室颤动的患者复律后在监护室留院观察，房颤、室上性心动过速复律后普通病房留院观察1～7天。
③患者清醒后，卧床休息1～2天，清醒2小时内避免进食水，防止恶心、呕吐。活动量以不引起心慌、胸闷为度。
④患者清醒2小时后，给予高热量、高维生素、易消化饮食，保持排便通畅，避免情绪激动、吸烟、过度劳累、进食刺激性食物等。
⑤严格按医嘱服药，定期复查；有心慌胸闷、呼吸困难应立即就诊，条件允许的情况下，反复发作的室性心动过速、心房颤动，应尽早安装除颤起搏器或经皮导管射频消融治疗。