肺脓肿

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发空洞，上面是气体，下面是脓液。本病青壮年多见，男多于女。

病因和感染途径

急性肺脓肿多为混合性感染，包括需氧菌、厌氧菌和兼性厌氧菌感染。其中厌氧菌是主要致病菌。根据感染途径不同，可将肺脓肿分为吸入性、继发性和血源性三种。

吸入性肺脓肿
也称原发性肺脓肿。病原菌多为厌氧菌（占90%）、放线菌属。误吸和气道清除功能障碍是此类肺脓肿发生的主要原因。脓肿多为单发，右主支气管较短粗，左主支气管细且长，吸入物更易进入右肺。

继发性肺脓肿
支气管扩张、囊肿、堵塞、支气管肺癌、肺结核空洞等基础疾病继发感染，或邻近器官感染、阿米巴肝脓肿破溃等波及肺，可引起肺脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌。

血源性肺脓肿
其他部位感染灶经血液循环播散至肺部，病原菌多为金黄色葡萄球菌（最多见）、链球菌、表皮葡萄球菌。常为双肺外野的多发性脓肿。

临床表现

急性起病。典型表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。1～2周后，大量脓臭痰和坏死组织咳出，每天可达300～500毫升，静置后可分成三层。约1/3患者痰中带血或有咯血。未能及时有效治疗，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。主要表现为慢性咳嗽、咳脓痰、不规则发热、反复咯血、消瘦、贫血等。

辅助检查

①血常规：急性肺脓肿白细胞总数达（200～300）×109/升，中性粒细胞90%以上；慢性肺脓肿患者血中白细胞可稍升高或正常。
②细菌性检查：痰涂片，痰、胸腔积液及血细胞培养（包括需氧和厌氧培养），有助于确定病原菌。
③X线：肺实质炎症浸润影中有一个或多个空腔，空腔上面是气体，下面是脓液。慢性肺脓肿脓腔壁厚，内壁不规则。
④纤维支气管镜：有助于明确病因、病原学诊断及治疗，可吸引脓腔、冲洗支气管。

诊断

诊断依据：
①有误吸危险因素或误吸病史；
②突发畏寒高热，咳嗽、咳大量脓臭痰；
③白细胞计数增高；
④X线肺实质炎症浸润影中有一个或多个空腔，空腔上面是气体，下面是脓液。痰涂片，痰、胸腔积液及血细胞培养（包括需氧和厌氧培养）有助于确定病原菌。

治疗

急性肺脓肿的治疗原则是抗感染和痰液引流。

抗菌药物治疗
送痰标本、胸腔积液和血等标本做需氧、厌氧培养和药物敏感试验，根据敏感结果选用和调整抗生素。
①吸入性肺脓肿为厌氧菌为主的混合性感染，首选青霉素治疗。若效果不佳，可选用林可霉素、克林霉素、甲硝唑。
②血源性肺脓肿多为金黄色葡萄球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。
③阿米巴肺脓肿，选用甲硝唑治疗。抗生素治疗疗程8～12周，直到临床症状完全消失，胸片脓腔和炎症消失，仅残留少量纤维化阴影。

痰液引流
痰液引流是缩短病程、提高疗效的有效措施。引流的体位应使脓腔处于最高位置，每日2～3次。痰液引流不畅者，可经纤维支气管镜冲洗及吸引。

外科治疗
多数肺脓肿经有效的抗生素治疗可治愈。少数疗效不佳者，在全身条件允许的情况下，可考虑外科手术治疗。手术适应证为：
①病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（＞5厘米）估计不易闭合者；
②伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者；
③大咯血经内科治疗无效或危及生命；
④支气管阻塞疑为支气管肺癌导致气道引流不畅。