肺念珠菌病

病因和发病机制

病原体和流行病学
肺念珠菌病的病原体主要是白色念珠菌，其次是热带念珠菌和克柔念珠菌。近平滑念珠菌、高里念珠菌、葡萄牙念珠菌和星形念珠菌等亦有报道。平滑念珠菌多见于长期静脉插管和毒瘾者心内膜炎经血性播散而间接累及肺组织，本身不直接引起肺炎。肺念珠菌病发病率较肺曲霉菌病低，其中白色念珠菌感染仍占肺念珠菌感染的首位。

发病机制
肺念珠菌病为机会性感染，多于免疫功能异常时发病。以下情况为常见危险因素：
①新生儿、老年人、长期住ICU患者和慢性病致抵抗力下降者；
②免疫功能低下人群：器官移植后、血液系统恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病、肾功能不全、严重烧伤、长期糖皮质激素使用、多部位念珠菌定植；
③手术和创伤性操作：腹部大手术、静脉导管留置、长期肠外营养、机械通气等。

肺念珠菌病感染途径主要通过血源性感染，原发吸入咽分泌物导致少见。念珠菌侵入下呼吸道后由酵母相转为菌丝相，毒力增强，大量生长繁殖后，对细胞产生毒性，并引起以多核细胞浸润为主的急性炎症反应，或伴有多发性小脓肿形成。肺念珠菌病初期表现以急性化脓性炎症伴脓肿形成为主，病灶周围有菌丝和吞噬细胞浸润。后期可出现坏死、空洞形成、纤维化及肉芽肿等。

临床表现

症状：临床表现无特异。常表现为不能解释的持续发热、呼吸道症状，而体征轻微；血源性播散常出现念珠菌败血症和休克。

影像学表现：不同侵犯范围而表现不同。胸片大多无异常，仅表现为两下肺纹理增重、模糊，偶见肺门淋巴结肿大。严重患者可以表现为支气管-肺炎或肺炎表现，如肺野内弥漫性斑片影，常波及整个肺叶，或有小片状阴影的融合。少数患者影像学可表现为间质性病变，或粟粒状阴影，也可有融合趋势。

诊断

肺念珠菌病临床表现和影像学改变无特征性，咳痰标本微生物检查易受口腔分泌物污染，活组织检查受多因素限制，难以普遍实施，因而诊断困难。临床患者易感或高危患者出现支气管肺部感染，或原有感染经足量抗菌药物治疗反而恶化，或一度改善但又加重，以及胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下野呈弥漫性斑片影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者，应考虑本病可能，应积极予以相应检查。

研究显示，健康人的痰可分离出念珠菌，因此痰培养检出念珠菌不一定表明已发生侵袭性念珠菌感染，应结合临床表现、受侵组织的组织病理学证据，或排除其他病因综合考虑。肺念珠菌病确诊需要组织学诊断和微生物学诊断证据同时具备。诊断依据包括：
①念珠菌感染高危因素；
②咳嗽、咳白色黏液痰或脓痰，痰多呈胶冻样、黏稠；气短，呼吸困难；
③口腔、咽部可见覆盖点状白斑，肺部可闻及干湿啰音；
④胸片、肺CT可见小片状或斑片状阴影，部分融合；
⑤痰连续多次培养出同一菌种念珠菌；
⑥纤维支气管镜下呼吸道分泌物、肺组织、胸腔积液等培养出念珠菌；
⑦肺组织病理学阳性。

治疗

首先治疗原发基础疾病及去除诱发因素。

抗真菌治疗可选择氟康唑，400毫克/天（mg/d）作为用药剂量，但克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑念珠菌耐药率也较高；如明确为侵袭性念珠菌感染，应选择棘白菌素类药物，如卡泊芬净（首剂量70mg/d，后50mg/d），米卡芬净（100～150mg/d）。两性霉素B疗效也比较稳定，需要用药时间长，注意肾功能、血钾、皮肤静脉炎等不良反应。其他抗真菌药物如伊曲康唑、伏立康唑、棘白菌素类对大多数耐氟康唑念珠菌有效。

预防

肺部念珠菌病的预防是一个综合问题。积极治疗基础病；合理使用抗菌药物，严格控制剂量和疗程；严格控制激素剂量和疗程；尽可能减少或避免导致念珠菌感染的医源性因素，如及时拔除深静脉置管；免疫功能低下者应加强支持疗法等。